3. Дисфагия

Дисфагия – нарушение акта глотания, которое проявляется в виде ощущения застревания пищи и невозможности её направления вниз к желудку в процессе глотания. Выделяют функциональную и органическую дисфагию (в том числе и внепищеводную) (таб.8).

Таблица 8

Функциональная дисфагия	Органическая дисфагия	Внепищеводная (параэзофагеальная) дисфагия
Молодой возраст	Любой возраст	Любой возраст
Причина – невроз, и как результат, спазм гладкой мускулатуры пищевода	Причина - опу­холь, рубцовый стеноз (после язв, химических ожогов)	Причина - поражение органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие, зоб, увеличенные шейные лимфоузлы, опухоли, патология заднего средостения).
Периодический характер	Стойкий и нарастающий характер	Стойкий и нарастающий характер
Твердая пища проходит легче, чем жидкая	Жидкая пища проходит легче, чем твердая	Жидкая пища проходит легче, чем твердая

4. Рвота

Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в головном мозге. Рвота - это частичное или полное извержение желудочного (редко только пищеводного) содержимого через рот, а иногда и носовые ходы наружу. Рвота обычно сопровождается бледностью, повышенным потоотделением, резкой слабостью, учащенным пульсом, снижением артериального давления.

Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание часто, но не всегда, предшествует рвоте и связано с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением мускулатуры брюшной полости. Как правило, срыгивание не ведет к опорожнению желудка через рот. Регургитация – возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Регургитация часто наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, при механическом (опухоли) или функциональном (ахализия) сужение пищевода. Руминация – это повторная непроизвольная регуляция недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова глотается. Этот цикл может повторятся несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислотного привкуса во рту.

Позыв на рвоту является ее предвестником, при этом происходит ритмическое одновременное сокращение диафрагмы, наружных межреберных мышц и мышц живота, что приводит к созданию положительного давления в грудной клетке и брюшной полости и к закрытию голосовой щели. В дальнейшем происходит инспираторное движение грудной клетки и диафрагмы и одновременное экспираторное сокращение мышц живота. При позыве на рвоту голосовая щель и рот остаются закрытыми, а желудочное содержимое поступает в пищевод. Однако, поскольку голосовая щель закрыта и сохраняется отрицательное давление в грудной клетке, содержимое желудка не доходит до полости рта.

При акте рвоты диафрагма и наружные косые мышцы живота сокращаются, создавая положительное давление как в брюшной, так и грудной полостях. Происходит расслабление верхнего пищеводного сфинкера, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что способствует быстрому выходу пищи через рот (рис. 3). При акте рвоты и при позыве на рвоту человек принимает характерную позу.

Рис.3. Рвотный акт

Рвота бывает центрального генеза, висцеральная (желудочного происхождения), рефлекторная, а также гематогенно-токсическая (таб. 9).

Таблица 9

Характеристика рвоты

Рвота центральная	Рвота желудочная	Гематогенно-токсическая рвота	Рефлекторная рвота
Внезапная, без предшествующих диспепсических расстройств	Обычно предшествуют другие диспепсические расстройства	Часто сочетается с другими признаками тяжелой интоксикации (обезвоживанием, коматозным состоянием и др.)	Внезапная, без предшествующих диспепсических расстройств
Многократная и не приносит облегчения	Приносит значительное облегчение	Неукротимая и не приносит облегчения	Многократная и не приносит облегчения
Возникает при поражении отделов ЦНС (вследствие раздражения "рвотного центра" непосредственно лекарственным, токсическим (почечная недостаточность), механическим (повышение внутричерепного давления) или психогенным путями	Вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка).	Возникает при эндогенных интоксикациях и нарушениях метаболизма (диабетический кетоацидоз, уремия при ХПН, токсикоз первой половины беременности и др.), а также при различных экзогенных интоксикациях, (лекарственными средствами, алкоголем и никотином), при лучевой болезни.	Наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.

Рвота является частым, но малоспецифичным симптомом многих заболеваний. Она нередко наблюдается при болезнях ЦНС, вестибулярного аппарата, ряде инфекционных заболеваний и интоксикаций, лихорадке, беременности, болезнях внутренних органов и т. д. Иногда рвота может стать привычной рефлекторной реакцией в ответ на любой раздражитель, возникать при волнениях, эмоциях ("психогенная", или "привычная", рвота). Другие сопутствующие симптомы могут помочь в распознавании причины рвоты: рвота при серьезных органических заболеваниях сопровождается похуданием, а при функциональной рвоте отмечают, что больные не худеют и имеют здоровый вид, контрастирующий с выраженной тошнотой. При заболеваниях органов брюшной полости рвота чаще наблюдается при сужении выходного отдела желудка, остром холецистите, хроническом панкреатите и желчной колике. При остро начавшейся рвоте прежде всего следует исключить синдром острого живота.

О причине рвоты можно судить по следующим показателям: вызывающий импульс, состояние перед рвотой, время и частота появления, характер, запах, цвет рвотных масс.

Рвота во время еды или сразу после еды - обычно функционального характера. Утренняя рвота, перед завтраком, чаще свидетельствует о токсической причине (например, «похмельный синдром») и о беременности. Рвота через 10-15 мин. после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа характерна для рака тела желудка и язвы тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы ДПК. Рвота пищей, съеденной накануне и даже двухдневной давности, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка. При сужениях пищевода рвотные массы почти полностью состоят из непереваренной пищи.

Запах рвотных масс может свидетельствовать прежде всего о том, что они содержат кислый желудочный сок. Рвотные массы при желудочной рвоте чаще имеют кисловатый запах. Гнилостный запах характерен для рака желудка, каловый – при каловом свище, высокой кишечной непроходимости Рвота желчью, не приносящая облегчения и сопровождающаяся преходящей желтухой, спровоцированная приемом жирной пищи, типична для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Рвота - довольно серьезный симптом, своеобразный сигнал тревоги, требующий срочной консультации врача. Кроме того, рвота приводит также к серьезным последствиям, например потерям жидкости, важных солей, нарушению функции почек.