3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

2. План дообследования: ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, липидограмма, креатинин крови, суточное мониторирование АД, консультация офтальмолога,

невролога. Для подтверждения гипертонической энцефалопатии - КТ.

Комментарий: гипертонический криз неосложненный 1 типа, клинически характеризуется триадой признаков: головная боль, головокружение,

тошнота (рвота) в сочетании с внезапным повышением АД до высоких цифр. Дополнительные методы исследования выявляют главный признак:

гипертрофию левого желудочка, свидетельствующий о гипертонической болезни, а состояние сосудов глазного дна- о развитии гипертонической ретинопатии. Неврологом определяются показания для проведения КТ.

Задача №2.12

1. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II1 стадии.

Гипертонический криз осложненный 2 типа. Острый коронарный синдром: инфаркт миокарда нижней стенки, острая стадия. Осложнение:

ХСН 2 «А», ХСН NIHA 2 ФК

2.План дообследования: тропониновый тест, липидограмма, биохимия крови: креатинин, глюкоза, билирубин, трансаминазы крови,

коагулограмма и показатели свертываемости крови, суточное мониторирование ЭКГ в условиях палаты интенсивного наблюдения,

консультация офтальмолога, невролога. После стабилизации состояния ЭхоКГ, КТ или МРТ.

Комментарий: гипертонический криз осложненный 2 типа характеризуется на фоне внезапного повышения АД до высоких цифр острым поражением органов мишеней, в данном случае развитием ОКС. Для верификации диагноза необходимо проведение тропонинового теста. В связи с тем, что на ЭКГ имеется подъем сегмента S-T вверх от изолинии по типу дуги Парди в отведениях 2,3, AVF можно предполагать развитие крупноочагового инфаркта миокарда нижней стенки в острейшей фазе.

91

Надо прогнозировать появление в ближайшие часы на ЭКГ патологического зубца Q, что является доказательством развития крупноочагового ИМ. Данная ситуация диктует необходимость принятия неотложных мер по лечению гипертонического криза и острого инфаркта миокарда в условиях специализированного кардиологического отделения в ПИТ.

Задача №2.13

1.Инфаркт миокарда с зубцом Q

2.План дообследования: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике,

исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки,

радиоизотопную диагностику, коронарографию.

Задача №2.14

1.ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой).

2.План дообследования: суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС,

велоэргометрия, консультация офтальмолога.

РАЗДЕЛ III. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача №3.1

1.На основании клинико-анамнестических данных у данного больного можно выявить синдром желудочной диспепсии, болевой синдром, синдром гиперсекреции, гипохромная анемия.

2.Клинический диагноз: Язвенная болезнь желудка, стадия обострения.

Осложнение: Желудочное кровотечение.

1. Дыхательный уреазный тест, определения АТ к НР в кале.

92

2.Основными осложнениями являются: желудочно-кишечное кровотечение,

прободение, пенетрация, малигнизация язвы, рубцовая деформация.

3.При данной патологии выявляют следующие факторы риска:

хеликобактер пилори, НПВС, алкоголь, наследственность, курение,

употребление алкоголя.

Задача №3.2

1.Основными факторами риска является отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, повышенный вес больной (ожирение является важным фактором риска желчнокаменной болезни, в особенности у женщин до 50 лет), беременности.

2.Клиникоинструментальные данные позволяют заподозрить у пациентки желчнокаменную болезнь, хронический калькулезный холецистит.

3.При осмотре выявляются симптомы поражения желчного пузыря –

положительные симптомы Мэрфи, Ортнера.

4.Данные лабораторных исследований указывают на наличие синдрома холестаза.

5.Данная патология может осложняться развитием перитонита,

хронического панкреатита, холангита, водянки желчного пузыря, эмпиемы

желчного пузыря, обтурацией желчевыводящих путей.

Задача №3.3

1.На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных исследований, а также результатов лабораторноинструментальных исследовании можно предположить наличие хронического гепатита

2.Для уточнения этиологии заболевания больному рекомендовано ИФА вирусных гепатитов В и С.

3.Из дополнительных методов следования больному необходимо провести УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, биопсия печени.

93

4. Данные лабораторных исследований указывают на наличие синдрома холестаза, мезенхимально - воспалительного и цитолитического синдрома.

Задача №3.4

1. Предположительно можно думать о раке желудка, по-видимому, с

метастазами в печень и лимфатические узлы (малигнизация как осложнение язвенной болезни). Об этом свидетельствует характер болей,

диспепсия, резкое похудание, изменение аппетита, увеличение подмышечных и надключичных лимфоузлов, изменение печени.

2.Больному необходимо провести биохимическое исследование крови

(билирубин, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, общий белок,

альбумин, СРБ, мочевина, креатинин) с целью оценки функции печени для исключения метастазирования рака желудка.

3.Больному необходимо провести рентгенологическое исследование с целью выявления симптома «плюс ткань» и эндоскопическое исследование с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости.

Задача №3.5

1.Желтушность склер, внепеченочные проявления поражения печени

(сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена), увеличение размеров печени и селезенки позволяют заподозрить хроническое заболевание печени, однако для определения этиологии заболевания (исключение вирусной природы) и определение степени тяжести поражения (гепатит,

цирроз печени) необходимо провести дообследования больного.

2.На основании жалоб и данных объективных и инструментальных исследований можно сделать заключение о том, то у больного имеет место

диспепсический синдром, портальная гипертензия, асцит, гиперспленизм.

При биохимическом исследовании крови отмечено наличие синдрома цитолиза (повышение трансаминаз), холестаза (гипербилирубинемия,

увеличение щелочной фосфатазы, ГГТ).

94

3.Для уточнении диагноза необходимо провести ИФА маркеров вирусного гепатита В и С, биопсия печени с последующим морфологическим исследованием, (ЭГДС для оценки состояния верхних отделов ЖКТ),

эластометрия печени.

Задача №3.6

1.На основании жалоб больного можно сделать заключение, что ведущим синдромом является болевой синдром, а также имеет место синдром « желудочной» диспепсии, кишечной диспепсии.

2.У больного имеет место хронический панкреатит, болевая форма,

внешнесекреторная недостаточность.

3.Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования необходимо провести компьютерную томографию поджелудочной железы для уточнения характера структуры железы,

копрологическое исследования кала (с целью выявления стеатореи).

Задача №3.7

1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

2.Стриктуры и язвы пищевода, кровотечения из язв пищевода, пищевод Баррета.

3.Вследствие недостаточности кардиального сфинктера (из-за снижения давления в нем, увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления или из-за деструктуризации сфинктера, как например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы), снижения клиренса пищевода, повреждающих свойств рефлюктанта, повышения внутрибрюшного давления.

4.Эндоскопическое исследование с последующим гистологическим исследованием биоптатов, манометрия пищевода, рН-метрическое исследовние пищевода, рентгенологическое исследование на наличие

грыжи пищеводного отдела диафрагмы и осложнений ГЭРБ.

95

5.Легочный синдром, кардиологический синдром, отоларингологический синдром, стоматологический синдром.

6.У больного отмечается усиление симптоматики в результате повышения внутрибрюшного давления при занятиях в тренажерном зале.

Задача №3.8

1.Клинический диагноз: Функциональная диспепсия (ФД).

2.Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и ДПК. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:

гастропарез — ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого;

нарушение аккомодации желудка — снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки;

нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) —

расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастритическому или смешанному типу.

3.Кал на скрытую кровь, рентген желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогают установить гастропарез).

4.Дисфагия, рвота с кровью, мелена, примесь алой крови в кале, лихорадка,

немотивированное похудание, лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ,

возникновение первых диспепсических жалоб в возрасте старше 45 лет.

Задача №3.9

1.Хронический гастрит неуточненной этиологии.

2.Боли, возникающие через 30 минут после еды называются «ранними».

3.Факторы риска –Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь, наследственность.

96

4.Исследование кала на скрытую кровь, биохимическое исследование крови,

определение Helicobacter pylori.

Задача №3.10

1.Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу.

2.Психогенные факторы, нарушение нейрогуморальной регуляции билиарного тракта.

3.Биохимическое исследование крови.

97

Задача №3.11

1.Синдром желудочной диспепсии, болевой синдром, синдром язвенного поражения желудка/дпк, анемический синдром.

2.Боли, возникающие через 2-3 часа после еды, называются поздними.

3.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки неуточненной этиологии,

стадия обострения. Факторы риска: Helicobacter pylori, прием НПВС,

алкоголя, отягощенная наследственность.

4.Биохимическое исследование крови, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, дыхательный уреазный тест.

5.Желудочно-кишечное кровотечение, прободение, пенетрация,

малигнизация, рубцовая деформация.

Задача №3.12

1.Болевой синдром, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии,

синдром мальабсорбции, синдром внешнесекреторной недостаточности.

Хронический панкреатит, стадия обострения.

2.Кашицеобразный стул, тошнота, рвота.

3.Биохимическое исследование крови (амилаза, липаза, глюкоза крови),

исследование диастазы мочи, определения эластазы в кала,

копрологическое исследование, УЗИ (в том числе эндоскопическая ультрасонография), ЭФГДС, также используются КТ и МРТ (для исключения осложнений или при плохой визуализации ультразвуковыми методами), ЭРПХГ (особенно постхолецистэктомические панкреатиты и при подозрении на опухоль), МРХПГ (если причины обструкции протоков остались невыясненными даже после ЭРПХГ).

4.Алкоголь, заболевания желчных путей (ЖКБ), травмы, лекарственные препараты, васкулиты, пенетрация язвы ДПК в поджелудочную железу.

5.«Кровавые слезки».

6.Внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и

синдромами мальдигестии и мальабсорбции.

98

Задача №3.13

1.Болевой синдром, синдром кишечной диспепсии (запор). Синдром раздраженной кишки, вариант с запорами.

2.Висцеральная гиперчувствительность. У многих больных СРК и другими функциональными заболеваниями органов пищеварения порог

чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы.

Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма,

формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК.

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, копрология, микробиологическое исследование содержимого толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭФГДС,

ФКС, КТ брюшной полости и малого таза (при затрудненной визуализации на УЗИ).

4.Бристольская шкала кала.

5.Лихорадка, анемия, лейкоцитоз, кровь в стуле, ночная симптоматика и резкое похудание.

Задача №3.14

1.Синдром печеночной диспепсии, гепатолиенальный синдром,

гиперспленизм, синдром портальной гипертензии, синдром печеночный энцефалопатии. Хронический вирусный гепатит В с трансформацией в цирроз печени.

2.Биохимическое исследование крови, включающее все печеночные показатели, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов,

коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости (при затрудненной

визуализации КТ), ЭФГДС.

99

3.Алкоголь, вирусы, лекарственные средства, токсины.

4.Размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см.

5.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная кома,

развитие рака печени, присоединение инфекции и развитие перитонита.

Задача №3.15

1.Болевой синдром, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии,

синдром мальабсорбции, анемический синдром, синдром нарушенной моторной функции толстой кишки.

2.Предварительный диагноз: Язвенный колит, впервые выявленный.

3.Биохимическое исследование крови, ФКС с морфологическим исследованием биоптатов, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, также используются КТ и МРТ (для исключения осложнений или при плохой визуализации ультразвуковыми методами).

4.Постгеморрагическая анемия.

5.Перфорация толстой кишки, острая токсическая дилатация толстой кишки (или токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения,

рак толстой кишки

Задача №3.16

1.ЧДД в норме, над легкими ясный легочный звук, в пределах границ легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, границы не изменены,

АД в норме (но может быть повышение на фоне болевого синдрома),

ЧСС=пульсу может быть тахикардия, верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, границы сердца в норме, тоны сердца ясные ритмичные, живот вздутый напряженный, болезненность кожи над областью желчного пузыря, положительные симптомы Захарьина, Ортнера, Мерфи.

2.Болевой синдром (желчная колика), синдром правого подреберья.

100