3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 15 / Основы гематологии

Ниже перечислены диагностические критерии эритремии:

- увеличение массы циркулирующих эритроцитов; уровень гемоглобина более

185 г/л у мужчин и более 165 г/л у женщин;

-увеличение селезенки;

-лейкоцитоз более 12х109/л (при отсутствии явных причин для его возникновения);

-тромбоцитоз более 400х109/л;

-снижение уровня эритропоэтина;

-трехростковая гиперплазия костного мозга по данным трепанобиопсии.

В качестве самостоятельного метода лечения используют кровопускания.

Извлекают по 400-500 мл крови за 1 раз через день (в условиях стационара) или два дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов,

развивающихся в результате кровопускания, назначают препараты ацетилсалициловой кислоты. Используют также и цитостатические препараты.

61

II.3. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Рис. 6. Каскадная модель коагуляционного гемостаза

Геморрагические диатезы (ГД) - группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим признаком которых служит повышенная кровоточивость - склонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Повышенная кровоточивость в клинической картине внутренних болезней может быть:

• основным признаком заболевания (например, тромбоцитопенической пурпуры,

гемофилии, синдрома Ослера-Рандю и др.);

• синдромом, служащим частью какого-либо определенного заболевания

(например, цирроза печени, заболевания соединительной ткани и др.);

62

• осложнением проводимого лечения (прямые и непрямые антикоагулянты,

фибринолитические препараты).

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших пределах -

от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава и межмышечные пространства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и др.).

Вразвитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:

•тромбоцитарное звено гемостаза;

•плазменное звено гемостаза;

•состояние сосудистой стенки;

•фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных факторов весьма различна. В ряде случаев главным является какой-либо один механизм, в

то время как в других ведущей служит комбинация тех или иных факторов.

Классификация

В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости среди наиболее распространенных ГД выделяют несколько больших групп.

1. Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоцитопатии

(нарушение функциональных свойств тромбоцитов).

2. Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся:

-при недостаточном содержании прокоагулянтов, участвующих в плазменном звене гемостаза;

-недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

-присутствии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

3.Ангиопатии (вазопатии) - повреждение сосудистой стенки врожденной этиологии или развивающееся в результате иммуноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

4.Избыточный фибринолиз, возникающий:

- при лечении тромболитическими препаратами;

63

- дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора плазминогена наследственной этиологии.

5. ДВС-синдром, представленный сочетанием нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоцитопения, коагулопатия и др.).

Клиническая картина

Клиническая картина ГД чрезвычайно разнообразна, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовлечения в патологический процесс различных органов и систем, а также осложнений. В связи с этим клиническую картину ГД целесообразно представить в качестве сочетания различных видов кровоточивости, синдрома поражения органов и систем,

неспецифического синдрома и синдрома нарушений гемостаза, обнаруживаемых

спомощью лабораторных методов исследования.

Внастоящее время выделяют пять типов кровоточивости, характерных для различных ГД:

1.гематомный (массивные, глубокие, напряженные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную жировую и забрюшинную клетчатку), этот тип характерен для гемофилий;

2.пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный тип, характеризкующийся безболезненными не напряженными, не сдавливающими окружающие ткани поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, петехиями,

синяками, десневыми, носовыми и маточными кровотечениями) встречается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях; 3. смешанный микроциркуляторно-гематомный (в клинической картине

преобладает петехиально-пятнистая кровоточивость, гематомы немногочисленны, но достигают очень больших размеров и располагаются преимущественно в подкожной жировой или забрюшинной клетчатке)

втсречается при ДВС-синдроме и передозировке антикоагулянтов; 4. васкулитно-пурпурный (геморрагические высыпания на коже конечностей и

туловища, как правило, симметричные и несколько приподняты вследствие

64

воспалительной инфильтрации и отека). Отмечают при геморрагическом

посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную жировую клетчатку и другие ткани и органы, но возникают весьма упорные кровотечения одной-двух локализаций, например, носовые, реже - гематурия, легочные и желудочно-

кишечные). Этот тип кровоточивости отмечают при различных формах телеангиэктазии.

Кроме геморрагического синдрома в ряде случаев обнаруживают неспецифический синдром, представленный общими симптомами (лихорадка,

потеря массы тела, слабость).

Суставной синдром манифестирует отечностью болезненного сустава и возникает при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае он обусловлен кровоизлиянием в суставы - гемартрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе,

тошноты (иногда - рвоты) и картины острого живота нередко регистрируют при геморрагическом васкулите и гемофилии.

Почечный синдром манифестирует гематурией, протеинурией,

дизурическими явлениями и приступами почечной колики. Его обнаруживают при гемофилии (упорная гематурия) и геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия,

систолический шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотензия -

все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выраженности геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости используют лабораторные методы исследования. В настоящее время существует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований.

65

Ниже представлен примерный алгоритм использования методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения.

• Исследование начинают с определения времени кровотечения (в норме - от 2

до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушений тромбоцитарного звена несомненна.

• Определение количества тромбоцитов в ОАК позволяет сделать более детальное заключение: при его снижении речь идет о тромбоцитопенической пурпуре. Если количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии (проводят определение функциональных свойств тромбоцитов

- адгезии и агрегации).

• Если же при существовании геморрагических признаков время кровотечения не увеличено, то, вероятно, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза. С этой целью определяют протромбиновое время

(ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

• При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во внешнем каскаде свертывания крови (дефицит фактора VII). При удлинении АЧТВ и неизмененном ПВ дефект гемостаза локализуется во внутреннем каскаде

(дефицит фактора VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците фактора X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение концентрации фибриногена, а также т.н. дефицитных сывороток.

• Если количество и функциональные свойства тромбоцитов не изменены, а

показатели коагуляционного гемостаза также соответствуют норме, то следует думать, что ГД обусловлен патологическими изменениями сосудистой стенки или другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулиновых сгустков

(в норме - 2-4 ч).

66

II.3.1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЕ ПУРПУРЫ.

Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу заболеваний и синдромов, обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения, недостаточного образования и повышенного потребления. Патологические изменения тромбоцитов служат причиной кровоточивости в 80% случаев, при этом тромбоцитопения - ее наиболее частый признак.

Причины тромбоцитопений можно представить в следующем виде.

1. Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов:

-наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов);

-приобретенные формы (иммунные и неиммунные, например при механическом разрушении тромбоцитов при гемангиомах, спленомегалиях различной этиологии, протезах клапанов сердца).

2.Тромбоцитопении вследствие недостаточного образования тромбоцитов (при гемобластозах, гипо- и апластической анемии, В12ДА).

3.Тромбоцитопении вследствие повышенного потребления тромбоцитов (ДВС-

синдром).

Наиболее разнообразна группа тромбоцитопений, обусловленных повышенным разрушением тромбоцитов. Наследственные формы регистрируют редко (не более 25%), и они связаны с дефектом ферментов гликолиза или цикла Кребса, что обусловливает повреждение мембраны тромбоцита и укорочение его жизни. Приобретенные формы составляют большинство тромбоцитопений, при этом наибольшее значение имеют иммунные формы (особенно аутоиммунные).

Аутоиммунные формы связаны с образованием аутоантител

(иммуноглобулинов) против собственных тромбоцитов. Продолжительность циркуляции таких клеток в сосудистом русле сокращается с нормальных 7-10

дней до нескольких часов, поскольку их фагоцитируют макрофаги ретикулоэндотелиальной системы.

Аутоиммунные формы тромбоцитопений могут быть симптоматическими и служить частью какого-либо заболевания (заболевания печени и

67

соединительной ткани). Если не удается установить причину их возникновения,

то говорят об идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, которую следует расценивать как самостоятельное заболевание.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

В основе ИТП лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности первых антител (IgG),

возможно, продуцируемых лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против антигенов собственных тромбоцитов. В результате этого резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов происходит компенсаторное усиление их продукции в КМ в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение числа мегакариоцитов в КМ и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что указывает на их повышенный выход в кровяное русло, но не на их недостаточную «отшнуровку».

ИТП лежит в основе практически 95% тромбоцитопений. У 75%

заболевших она заканчивается полным выздоровлением, при этом до 5%

заболевших погибают от кровотечений (в основном от кровоизлияния в мозг).

ИТП чаще страдают женщины (в 4 раза чаще мужчин) молодого и среднего возраста.

Клиническую картину болезни определяет геморрагический синдром. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерывают обострения, во время которых геморрагический синдром рецидивирует

(усиливается), что сопровождается снижением количества тромбоцитов в периферической крови.

На первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на возникновение кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек. Кожные геморрагии образуются после небольших травм или спонтанно и чаще всего локализуются на передней поверхности туловища и на конечностях (чаще - на внутренней поверхности). В

местах инъекций лекарственных препаратов могут образоваться более крупные

68

кровоизлияния. Больные также отмечают кровоточивость десен и носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечение возникает сразу же. Реже пациенты отмечают кровохарканье, кровотечения из ЖКТ и гематурию.

Женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения или более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови обнаруживали тромбоцитопению, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, пациенты могут сообщить об успешном лечении глюкокортикоидами (преднизолон), приводившем к уменьшению кровоточивости и увеличению числа тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагали спленэктомию. Данные анамнеза могут помочь в первую очередь при выяснении наследования заболевания. Существование аномалий развития у ближайших родственников обследуемого позволяет заподозрить и установить наследственную этиологию тромбоцитопении.

На втором этапе диагностического поиска в период обострения заболевания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости -

расположение геморрагий на передней поверхности туловища и конечностях,

причем их давность различна: наряду с темно-синими отмечают багровые,

зеленоватые и желтые пятна. Пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута) положительны. Изменения со стороны внутренних органов обычно не обнаруживают, но у части больных отмечают увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени не свойственно тромбоцитопении. У некоторых пациентов в период обострения заболевания могут незначительно увеличиваться ЛУ (особенно шейные) и повышаться температура тела (до субфебрильных цифр).

Решающим считают третий этап диагностического поиска, во время которого выясняют этиологию кровоточивости. Прежде всего, отмечают увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопению (вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови). Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе

69

тромбоцитов, превышающем 50х109/л, геморрагический синдром обнаруживают редко. Отмечают изменения формы тромбоцитов (большие, атипичной формы,

со скудной специфической зернистостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (ПТИ, АЧТВ).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия.

Увеличение числа ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Количество лейкоцитов у большинства больных нормальное.

Цитологическая картина КМ обычно не изменена, но у большинства больных увеличено число мегакариоцитов (преобладают молодые формы).

Диагностика заболевания основана на обнаружении петехиально-

пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией, не вызванной определенными причинами (инфекционным заболеванием, приемом лекарственных средств), нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в костном мозге и отсутствием отшнуровки тромбоцитов.

Большое значение в диагностике придают положительному эффекту от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить гемобластозы,

В12ДА, гипо- и апластическую анемию. Следует помнить, что аутоиммунная тромбоцитопения может быть дебютом системной красной волчанки.

Базисное лечение ИТП направленно на увеличение количества тромбоцитов, складывается из применения глюкокортикоидов, спленэктомии,

назначения моноклональных антител, иммуноглобулинов, препаратов тромбопоэтина, цитостатиков. Гемотрансфузии у больных ИТП проводят только по жизненным показаниям; следует переливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

70