3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 15 / Основы гематологии

Большие клетки, содержащие ядра, называют мегалобластами. Они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер) и легко гемолизируются, еще находясь в КМ. Дефицит витамина B12 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ряда, но это не так заметно сказывается на их морфологии и количестве клеток, как нарушения эритропоэза. При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов - пропионовой и метилмалоновой кислоты: развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга - фуникулярный миелоз.

Рис. 4. Патогенез В12-дефицитной анемии

Клиническая картина

Клиническая картина В12ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:

•анемического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);

•синдрома поражения ЖКТ;

•синдрома поражения ЦНС;

31

• гематологического (анемия гиперхромного типа).

Кроме этих синдромов, клиническую картину также определяет заболевание, на основе которого развилась В12ДА.

На первом этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут возникать симптомы, обусловленные анемическим синдромом

(слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу,

боли и жжение в кончике языка, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, а также чередование поноса и запора обусловлены поражением ЖКТ. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях и ощущение «ползания мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии. В

период ремиссии заболевания они могут отсутствовать.

В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть указания на это заболевание среди родственников. Одна из причин развития анемии - злоупотребление алкоголем. Данные анамнеза могут помочь в определении патогенетического варианта анемии. Ее развитие после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифиллоботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. Если нарушения со стороны ЖКТ сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, то в качестве причины заболевания следует предположить злокачественное новообразование.

Наконец, сведения об успешном лечении больного цианокобаламином позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющиеся признаки как симптомы В12ДА.

На втором этапе диагностического поиска симптомы могут быть обусловлены поражением ЖКТ и ЦНС. Кроме того, вероятность существования

32

у пациента В12ДА повышает обнаружение ряда неспецифических признаков.

Так, при В12ДА отмечают бледность кожного покрова в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. При ее снижении в качестве возможной причины В12ДА нередко рассматривают злокачественную опухоль. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного надключичного лимфатического узла слева, так называемой «Вирховской железы» (метастаз опухоли желудка). Анемический синдром манифестирует так же, как и при ЖДА

(расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум

«волчка» на яремных венах).

Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при обследовании признаков глоссита (сглаженные сосочки языка вплоть до их полной атрофии - «полированный» язык). Печень несколько увеличена, можно пропальпировать селезенку. Тем не менее все эти симптомы не обязательны для В12ДА. Отмечают нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез. Следует отметить, что нарушения со стороны ЦНС возникают далеко не во всех случаях, поэтому их отсутствие не исключает существования В12ДА.

Т.о. результаты второго этапа в сочетании с анамнестическими данными и жалобами больного дают основание лишь заподозрить В12ДА. Окончательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследований.

На третьем этапе диагностического поиска при исследовании ОАК обнаруживают следующие изменения: ↓ количества эритроцитов (менее

3х1012/л), ↑ ЦП (более 1,1), ↑ МСН (более 34 пг), ↑ количества макроцитов,

присутствие мегалоциты и единичных мегалобластов. Форма эритроцитов изменена (пойкилоцитоз). Дополнительный признак - присутствие нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами.

Если в ОАК не обнаруживают характерных признаков, то выполняют стернальную пункцию. Последняя позволяет обнаружить в КМ мегалобластический тип кроветворения.

33

Важным считают определение содержания сывороточного железа: при В12ДА оно может соответствовать норме или быть повышенным в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. Эндоскопически при исследовании желудка обнаруживают атрофию слизистой оболочки желудка. Другие инструментальные методы исследования помогают обнаружить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.

Диагностика

Вдиагностике В12ДА выделяют два этапа:

1)доказательство дефицита витамина В12 в качестве причины анемии;

2)установление причин дефицита витамина В12.

Критерии В12ДА:

•↓ содержания эритроцитов (менее 3,0х1012/л);

•↑ ЦП (более 1,1);

•↑ МСН (более 34 пг);

•сдвиг эритроцитометрической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, присутствие мегалоцитов);

•обнаружение в мазках пунктата КМ элементов мегалобластного кроветворения;

•↓ концентрации витамина В12 в сыворотке крови;

•↑ содержания сывороточного железа;

•развитие ретикулоцитарного криза на 7-9 день лечения витамином В12.

Для установления причины анемии следует проводить рентгенологическое, эндоскопическое (опухоль желудка, дивертикулы тонкой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом),

функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит,

цирроз).

34

Дифференциальная диагностика.

В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты также обнаруживают макроцитарную гиперхромную анемию, а в КМ - мегалобласты. Следует отметить, что дефицит фолиевой кислоты регистрируют значительно реже. В отличие от В12ДА, при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в крови и эритроцитах снижено, не развиваются неврологические нарушения

(фуникулярный миелоз) и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

Особенности течения

Возможно резкое обострение заболевания. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и АД,

одышка, рвота, арефлексия и непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и снижением концентрации гемоглобина нет четкой зависимости (у больных с его резко сниженным содержанием кома отсутствует). Главную роль в патогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, а также резкая ишемия и гипоксия ЦНС.

Принципы лечения

Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и существования неврологических нарушений. Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и возникновении симптомов коматозного состояния.

35

II.1.3. РЕДКИЕ ВИДЫ АНЕМИЙ:

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - группа заболеваний, в которой основной патологический процесс - повышенный гемолиз. Он может происходить внутриклеточно (в макрофагах селезенки, как обычный физиологический процесс) и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный гемолиз). Продолжительность жизни эритроцита сокращается от нормальных

100-120 дней до 12-14 дней. Все гемолитические анемии разделяют на две большие группы - наследственные (обусловлены генетическими дефектами эритроцитов) и приобретенные (разрушение эритроцитов, например, из-за образования антител, действия гемолитических ядов, механического воздействия и др.)

Признаки внутриклеточного гемолиза:

•в крови ↑ непрямой билирубин, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек разной степени выраженности;

•гепатоциты перерабатывают избыточное количество непрямого билирубина в прямой билирубин, вследствие чего возникает интенсивное окрашивание желчи

(плейохромия) и развивается склонность к образованию камней в желчном

пузыре и протоках;

•в кишечнике, куда поступает желчь, в большом количестве образуется стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем возникает интенсивное окрашивание каловых масс;

•в моче ↑ содержание уробилина;

•↓ общего количества эритроцитов, ↑ числа ретикулоцитов в ОАК и ↑

эритробластов и нормоцитов в КМ.

Признаки усиленного внутрисосудистого гемолиза:

•↑ концентрации свободного гемоглобина в крови;

•выделение свободного гемоглобина с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или почти черного цвета);

•отложение гемосидерина во внутренних органах (гемосидероз).

36

Гипопластические (апластические) анемии

Сущность гипопластической (апластической) анемии состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:

•внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (инфекционные заболевания, ионизирующая радиация, цитостатические препараты, различные химические вещества и яды);

•внутренние (эндогенные) причины (влияние токсических веществ при уремии,

гипотиреозе и др.);

•аутоагрессия и образование антител к кроветворным клеткам;

•идиопатические формы (у 50% больных).

Механизм развития гипоплазии (аплазии) КМ окончательно не выяснен.

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна, в основном связана с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Проявления заболевания в основном представлены тремя основными синдромами:

гематологическим (цитопения), язвенно-некротическим и геморрагическим. Их различная выраженность обусловливает разнообразие данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.

Диагностика заболевания основана на данных ОАК и исследования КМ.

При подозрении на аплазию обязательно выполнение трепанобиопсии,

позволяющую обнаружить гипоплазию КМ, значительное преобладание жировой ткани. Необходимо дифференцировать с рядом заболеваний,

сопровождающихся цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами рака в КМ и т.п. Диагноз апластической анемии - диагноз исключения,

устанавливаемый лишь в том случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.

37

II.2. ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной ткани. Делятся на 2

группы - лейкозы и гематосаркомы.

1.Лейкозы - опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в КМ.

Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, что приводит к формированию характерной гематологической картины.

2. Гематосаркомы - опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией вне КМ и выраженным местным опухолевым ростом.

Обе группы связаны между собой генетическим родством клеток, из которых они происходят, и могут переходить друг в друга. Все лейкозы на основании морфологических особенностей опухолевых клеток, составляющих субстрат опухоли, делят на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ). При ОЛ субстратом опухоли служат т.н. бластные клетки, при ХЛ - созревающие и зрелые клетки.

Разделение ОЛ на отдельные формы основано на цитохимических особенностях бластных клеток, в которых обнаруживают определенные вещества и ферменты, и иммунофенотипировании бластов, позволяющем выявлять определенные CD-антигены на поверхности опухолевых клеток.

Различные формы ХЛ выделяют на основе морфологических свойств клеток,

составляющих опухоль. Выделяют ХЛ миелопролиферативной и лимфопролиферативной этиологии. Подобное разделение основано на том, какая клетка - предшественница подвергается мутации (клетка миелопоэза/лимфопоэза).

Гематосаркомы в зависимости от типа клеток, составляющих опухоль,

делят на лимфому Ходжкина или лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина) и т.н.

нелимфогранулематозные (неходжкинские) лимфомы.

Этиология

Причины возникновения гемобластозов окончательно не ясны. Известно,

что мужчины болеют чаще, чем женщины (3:2), а также, что дети и лица

пожилого и старческого возраста болеют чаще, чем лица зрелого возраста.

38

Установлены факторы, влияющие на заболеваемость гемобластозами, но их несомненное участие в развитии заболевания в каждом конкретном случае не установлено:

• Радиационный фактор: воздействие ионизирующей радиации в атмосфере,

облучение по поводу различных заболеваний, применение радиоактивных изотопов.

• Химический фактор: воздействие бензола и других токсичных веществ, в том числе лекарственных препаратов цитостатического действия (метотрексат,

азатиоприн, циклофосфан и др.) и других лекарственных средств (фенилбутазон,

хлорамфеникол и др.).

•Генетические дефекты. Чаще всего наследуется не само заболевание, а

нестабильность генома, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к трансформации в опухолевые клетки.

•Обменные нарушения - изменение обмена триптофана (лейкозогенное действие метаболитов триптофана).

•Вирусный фактор (в частности, вирус Эпштайна-Барр).

Патогенез

Предполагают, что этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к безостановочному размножению и нарушению дифференцировки той или иной разновидности клеток. В соответствии с этой точкой зрения в настоящее время общепризнанной считают клоновую теорию патогенеза гемобластозов, как и опухолей вообще.

Лейкозные клетки представлены клоном - потомством одной мутировавшей клетки. Полагают, что мутация происходит почти непрерывно, но мутировавшие клетки уничтожает система фагоцитирующих макрофагов или иммунные силы организма. Можно предполагать, что для развития опухоли, в том числе и гемобластоза, необходимо сочетание мутации клеток и ослабления иммунной защиты. Дальнейшее распространение опухоли происходит путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе. Предполагают также,

что гемобластозы происходят из клеток первого и второго класса схемы

39

кроветворения. Иначе говоря, родоначальником опухолевого процесса кроветворной ткани чаще всего служит клетка-предшественница миелопоэза или лимфопоэза.

Общий патогенез представлен на рис.

Рис. 5. Патогенез лейкоза

40