3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 15 / Основы гематологии

Патогенез

Важнейшая функция железа в организме - его участие в синтезе гема,

служащего составной частью гемоглобина. При дефиците железа прежде всего возникает нарушение синтеза гемоглобина, что приводит к развитию ЖДА.

Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития анемического синдрома. Дефицит железа также способствует нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма, при этом происходит поражение быстро обновляющихся эпителиальных тканей - слизистой оболочки ЖКТ, кожи и ее придатков.

В организме здорового взрослого человека общее количество железа составляет 3-4 г, при этом у женщин оно несколько меньше, чем у мужчин, что связано с ежемесячными потерями крови во время менструаций. При нормальном питании с пищей поступает 15-20 мг железа в сутки, но только 10%

всасывается в двенадцатиперстной кишке (ДПК) и в верхних отделах тонкой кишки. Примерно такое же количество железа ежедневно образуется вследствие физиологического гемолиза эритроцитов.

В пище присутствует два вида железа: гемовое (продукты животного происхождения) и негемовое в виде солей двух- и трехвалентного железа

(продукты растительного происхождения). Степень усвоения негемового железа значительно ниже, при этом лучше усваиваются соли двухвалентного железа, а

для превращения трехвалентного железа в двухвалентное необходим восстановитель, например, аскорбиновая кислота.

21

Рис. 1. Обмен железа

Рис. 2. Метаболизм железа и белков в организме

22

Существует 4 основных вида белка, действующих последовательно для обеспечения доступности железа клеточному метаболизму:

1.Гемоглобин – отвечает за транспорт кислорода.

2.Трансферрин – переносит железо с током крови в печень, селезенку, КМ.

3.Ферритин – депонирует железо и высвобождает его при необходимости.

4.Гепсидин – регулирует всасывание и депонирование железа.

Всасывание железа происходит в ДПК и начальном отделе тощей кишки, там же происходит переход из трехвалентного железа в двухвалентное, затем отложение в ферритин и транспортировка из энтероцита в кровь с помощью гепсидина. При отсутствии хотя бы одного их белков процесс всасывания может нарушиться, что имеет место при хроническом воспалении органов ЖКТ. В

таком случае дефицит железа необходимо пополнять с помощью липосомального железа, у которого совершенно иной путь попадания в печень

(железо в липосоме не контактирует со слизистой кишечника, а с током лимфы попадает в печень и там высвобождается).

Клиническая картина

Клиническая картина болезни, как это вытекает из схемы патогенеза,

складывается из следующих синдромов:

•Анемического;

•Сидеропенического и синдрома поражения ЖКТ (гастроэнтерологические расстройства, трофические нарушения кожи и ее придатков);

•Гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа).

23

Рис. 3. Патогенез железодефицитной анемии

Кроме этих синдромов, клиническую картину также определяет заболевание, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная болезнь желудка или ДПК с повторными кровотечениями, мено- и метроррагии, какие-

либо хронические инфекционные поражения и др.).

Имеет значение и стадия течения анемии:

•скрытый (латентный) дефицит железа, манифестирующий снижением концентрации сывороточного железа при отсутствии уменьшения содержания гемоглобина;

•тканевый сидеропенический синдром (манифестирует гастроэнтерологическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее придатков);

•анемия (снижение концентрации гемоглобина).

На первом этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии можно обнаружить жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение,

одышку при физической нагрузке и ноющие боли в области сердца (признаки анемического синдрома). Гастроэнтерологические расстройства,

представленные извращением вкуса и обоняния, снижением и извращением

24

аппетита (желание есть мел, сухие макароны, зубной порошок), затруднением при глотании и неопределенными болевыми ощущениями в эпигастральной области. Нередко больные отмечают повышение температуры до субфебрильных цифр.

При умеренно выраженной анемии и дефиците железа все указанные жалобы могут быть выражены незначительно или отсутствовать. В анамнезе у таких больных есть указания на случайно обнаруженное снижение концентрации гемоглобина (например, во время профилактического осмотра). Пациенты могут предъявлять разнообразные жалобы, а также сообщать те или иные сведения о фоновом заболевании, обусловившем возникновение дефицита железа и последующей анемии. При тщательном сборе жалоб пациенты могут пожаловаться на общую слабость, одышку, ломкость и истончение ногтей,

выпадение волос, извращение аппетита и вкуса. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых, койлонихия, атрофический гастрит, глоссит и ангулярный стоматит (наличие трещин в углах рта). В крайне тяжелых случаях развивается дисфагия вследствие поражения пищевода (синдром Пламмер-

Уинсона). В пожилом возрасте может развиться недержание мочи и кала. При длительном существовании анемии не исключается развитие дистрофии миокарда с застойной сердечной недостаточностью.

На втором этапе диагностического поиска следует активно искать симптомы поражения эпителиальной ткани и трофических расстройств кожи и ее придатков (волос, ногтей). Так, можно обнаружить сглаженность сосочков языка, сухость и шелушение кожного покрова, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Анемический синдром манифестирует тахикардией,

систолическим шумом над верхушкой сердца и на крупных сосудах (тоны сердца не изменены). На яремных венах можно выслушать шум «волчка». Кожный покров и слизистые оболочки обычно бледные, размеры селезенки, как правило,

соответствуют норме. Ее умеренное увеличение обычно отмечают у тех больных, которым проводили многочисленные гемотрансфузии.

25

На третьем этапе диагностического поиска проводят исследования,

результаты которых подтверждают не только существование и выраженность анемии, но и ее патогенетический вариант (обусловленность дефицитом железа).

При исследовании ОАК обнаруживают ↓ концентрации гемоглобина,

микроцитоз (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) и

гипохромию эритроцитов, ↓ ЦП и МСН. Содержание ретикулоцитов в норме или

↑. Изменяются показатели обмена железа: ↓ содержание сывороточного железа и насыщение трансферрина железом; ↑ ОЖСС и концентрация общего трансферрина. Это связано с тем, что в организме снижено содержание железа.

При обследовании ЖКТ достаточно часто обнаруживают атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.

При выраженном анемическом синдроме можно обнаружить признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследствие анемии) в виде умеренного расширения сердца (определяют при рентгенологическом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, преимущественно в грудных отведениях).

Диагностика

Выделяют два этапа диагностики ЖДА:

1)сбор доказательств дефицита железа в организме, послужившего причиной анемии;

2)установление причин развития железодефицитного состояния.

Критерии дефицита железа и анемии:

•концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин;

•снижение ЦП ниже 0,8;

•снижение среднего МСН (менее 24 пг);

•увеличение количества микроцитов более 20%;

•снижение концентрации сывороточного железа менее 11,6 мкмоль/л;

•снижение уровня сывороточного ферритина менее 15 мкг/л;

26

• повышение содержания трансферрина и ОЖСС Для установления причины железодефицитного состояния прежде всего

необходимо найти источник кровотечения. Для этого, наряду с тщательным клиническим обследованием, требуется проведение эндоскопических

(гастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия) и других исследований. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог.

Обнаружить скрытые кровотечения очень трудно. Если не удалось установить их источник, то применяют исследование кала на скрытую кровь,

обнаружение которой свидетельствует об источнике кровотечения в ЖКТ.

При хронических инфекционных заболеваниях большое значение имеет определение концентрации трансферрина в крови, которая, в отличие от постгеморрагических анемий, остается нормальной.

Дифференциальная диагностика

ЖДА следует дифференцировать от сидероахрестической анемии и талассемии (один из видов наследственной гемолитической анемии). При сидероахрестической анемии вследствие генетического или приобретенного нарушения обмена порфиринов железо не поступает в эритроидные клетки, в

результате чего развивается анемия с резким снижением ЦП при повышенном содержании железа в крови. Лечение препаратами железа при сидероахрестической анемии безуспешно.

При талассемии отмечают умеренное снижение содержания гемоглобина при значительном уменьшении цветового показателя. Концентрация сывороточного железа повышена. Характерно обнаружение мишеневидных эритроцитов. Одновременно отмечают все признаки гемолитического синдрома.

Принципы лечения.

Воздействуют на этиологические факторы (удаление источника кровотечения, борьба с инфекционным поражением, противоопухолевое лечение, профилактика врожденного дефицита железа) и проводят патогенетическую терапию (ликвидация дефицита железа, борьба с серьезными расстройствами гемодинамики).

27

Рацион больных ЖДА должен включать продукты, богатые железом, но следует учитывать не только содержание железа в них, но и степень всасывания микроэлемента. Наибольшее количество железа содержат мясные продукты

(говядина, телятина). Содержащееся в них гемовое железо всасывается на 25-

30%. Всасывание железа из рыбы ниже (до 10%), из растительных продуктов -

всего 3-5%. Таким образом, ликвидацию дефицита железа осуществляют с помощью приема внутрь или парентерального введения препаратов железа.

Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (только оно подвергается всасыванию) составляла 100-300 мг.

При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7-10-й день после начала лечения отмечают увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз). Прирост концентрации гемоглобина начинается через 3-4 недели после его начала. Лечение следует проводить не менее 3 мес. Ряду пациентов назначают парентеральное введение препаратов железа (плохая переносимость пероральных форм, тошнота,

рвота, нарушение всасывания при патологии кишечника, необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, когда планируют оперативное вмешательство).

При аллергических реакциях на парентеральное введение препаратов железа, непереносимости приема препаратов железа внутрь и тяжелой степени анемии следует проводить трансфузии эритроцитной массы. Переливание крови способствует быстрому увеличению содержания гемоглобина, но его утилизация при этом значительно ограничена. Кроме того, существует опасность заражения больных инфекционными заболеваниями. В связи с этим гемотрансфузии проводят лишь по жизненным показаниям.

Прогноз

Ликвидация причины потери крови, а также систематический прием препаратов железа приводят к полному выздоровлению.

28

II.1.2. В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Сущность В12-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования ДНК и РНК в связи с нехваткой в организме витамина В12

(цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в КМ мегалобластов, внутрикостномозговому разрушению эритрокариоцитов,

снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменениям в ряде органов и систем (ЖКТ, ЦНС).

Этиология

В12ДА регистрируют значительно реже, чем ЖДА. Дефицит витамина В12 в

организме может носить либо приобретенный, либо наследственный характер,

т.е. быть генетически обусловленным.

Ниже перечислены причины развития В12ДА.

1.Нарушения всасывания витамина В12.

2.Приобретенные формы дефицита витамина В12:

-нарушение секреции гастромукопротеина (фактора Кастла) в желудке;

-атрофия париетальных клеток слизистой оболочки желудка;

-антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка;

-антитела к гастромукопротеину;

-органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка,

распространенный полипоз желудка);

-органические заболевания тонкой кишки (резекция кишечника, илеит, БК). 3. Наследственные формы дефицита витамина В12:

-наследственный дефицит фактора Кастла (гастромукопротеина);

-генетически обусловленные нарушения всасывания комплекса

«гастромукопротеин + витамин В12» в энтероцитах (болезнь Имерслунд-

Гресбека);

- наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина II.

4. Повышенный расход витамина В12:

-беременность;

-изменения кишечной микрофлоры при дивертикулярной болезни кишечника;

29

- инвазия широкого лентеца.

5. Уменьшенное потребление витамина В12:

-неправильное питание;

-отсутствие в рационе продуктов животного происхождения;

-строгое вегетарианство.

Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты,

который возникает:

•при ее повышенном расходе (беременность);

•вскармливании детей козьим молоком;

•нарушении всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм);

•приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожные,

противотуберкулезные средства, фенобарбитал, контрацептивы и др.).

Патогенез

Витамин B12 (цианокобаламин) не синтезируется в организме человека и поступает только с продуктами питания. Больше всего его содержится в мясе,

яйцах, молоке, сыре, печени и почках. Запасы витамина B12 у взрослого человека достаточно велики, составляют 2-5 мг и преимущественно находятся в печени.

Для развития дефицита цианокобаламина вследствие нарушений всасывания или поступления витамина B12 с пищей требуется от 6 месяцев до 3-5 лет. Чистый витамин B12 не способен всасываться в кишечнике. Для всасывания в подвздошной кишке цианокобаламин должен предварительно соединиться с так называемым фактором Кастла - гликопротеином (гастромукопротеин),

синтезируемым париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Перенос всосавшегося витамина B12 кровью в КМ для участия в кроветворении осуществляется с помощью специфических транспортных белков -

транскобаламинов I, II и III.

Витамин B12 состоит из двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего нарушается деление и созревание клеток красного ряда и происходит их избыточный рост без утраты ядра.

30