Лабораторные синдромы

Цитолиз (цитолитический синдром) – разрушение клеток (печени), неспецифическая их реакция на действие повреждающих факторов. В основе его лежит изменения проницаемости мембран клеток и их органелл. Это приводит к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и в кровь, обусловливает поступление натрия и воды в клетки. Они набухают, нарушаются их структура и функции (печеночно-клеточная недостаточность). Эти нарушения могут быть обратимыми и необратимыми.

Цитолиз гепацитов – наиболее частая форма поражения печени. Он может быть обусловлен действием разных факторов – физических (ионизирующая радиация и др.), биологических (вирусы, сенсибилизированные аутолимфоциты и др.) и химических (медикаменты, яды и др.). Цитолитический синдром в классической форме развивается при наиболее частых заболеваниях печени - вирусные гепатиты и других острых гепатитах, хронических гепатитах и циррозах печени (в период обострения), а также хронических гепатитах при длительной подпеченочной желтухе.

Биохимические сдвиги, которые наблюдаются при цитологическом синдроме, в зависимости от патофизиологических механизмов, лежащих в их основе, могут быть разделены на две группы.

К первой группе относятся «прямые» признаки поражения печеночных клеток. Их возникновение объясняется выходом внутриклеточных веществ во внеклеточное пространство (периферическую кровь) из-за повышенной проницаемости мембран гепацитов. Степень, в которой возрастает уровень этих веществ в крови, обычно тесно коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения печеночных клеток; в большей мере она определяется также внутриклеточной локализацией (гиалоплазма, митохондрии и др.) соответствующих субстанций. Из доступных в практике тестов проводится определение в крови активности АлАТ, АсАт, концентрации витамина В₁₂, железа.

Вторая группа включает в себя многообразные «косвенные» показатели повреждения гепатоцитов. В основе этих биологических сдвигов лежит снижение функциональной активности гепатоцитов – печеночно-клеточная недостаточность, закономерно развивающаяся в ходе цитолитического процесса. Степень изменения соответствующих показателей не всегда коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения паренхимы печени; она зависит от величины функциональных резервов органа, а также (для отдельных показателей) от ряда факторов – состояния кровоснабжения печени, скорости распада в организме синтезируемых ею веществ и др. Из методов изучения биологических сдвигов этой группы в клинической практике наиболее часто применяются определение содержания в крови билирубина, альбумина, факторов свертывания крови, эфиров холестерина, активности холиэнэстеразы .

Субъективные и объективные клинические симптомы цитолиза включают в себя диспепсический и астенический синдромы, желтуху, признаки нарушения обмена витаминов, эндокринные расстройства, печеночный запах, изменение кожи, связанные с накоплением в организме вазоактивных веществ (сосудистые «звездочки», пальмарная эритема), геморрагический диатез, отечно-асцитический синдром, синдром плохого питания, нервно-психические нарушения. Нередко отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – снижение артериального давления, увеличение сердечного выброса. В связи с выходом в кровь продуктов распада клеток и нарушением инактивации в печени пирогенных веществ может отмечаться подъем температуры тела.

Холезтаз (холестатический синдром) – нарушение (или прекращение) оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови. Бывает внутри- и внепеченочным. Внутрипеченочный холестаз может возникнуть как на уровне гепатоцита (нарушение секреторной функции печеночной клетки – изолированное или сочетающееся с поражением других ее функций), так и на уровне желчных ходов ( нарушение формирования желчи, наличие механических препятствий ее току). В основе внепеченочного холестаза лежит нарушение оттока нормальной желчи, вызванное механическим фактором (сдавление желчных протоков извне или их обтурация).

Внутрипеченочный (гепатоцитарный, каналикулярный) холестаз может наблюдаться при многочисленных острых и хронических заболеваниях печени различного генезиса – инфекционного (вирусные инфекции, сепсис и др.), токсического (алкоголь, медикаменты и др.), обменного (беременность, прием некоторых гормональных препаратов) и др. Внепеченочный холестаз может быть обусловлен следующими факторами: обтурация печеночного и общего желчного протока изнутри (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой оболочки протока), сдавлением печеночного и общего желчного протока снаружи (опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, увеличением лимфатических узлов, кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы, послеоперационные узлы, спайки), а также атрезией (гипоплазией) желчных путей. Обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков может наблюдаться при эхинококкозе и других паразитарных поражениях печени, первичном и метастатическом раке печени, кистах и т.п.

Важнейший субъективный симптом холестаза – зуд кожи. При длительном холестазе возможно появление симптомов, связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов – расстройства зрения в темноте, кровоточивости, болей в костях и др. При объективном обследовании больного с холестазом, как правило, обнаруживаются желтуха, расчесы кожи, увеличение печени, для длительного холестаза характерны отложения липидов в коже (ксантомы, ксантелазмы).

Подавляющее большинство других жалоб при всех видах холестаза связано с основным заболеванием, вызывавшим нарушение оттока желчи (повышение температуры тела, боли, диспепсические расстройства, потеря весв и пр.).

Для синдрома холестаза характерно: повышение щелочной фосфатазы, ГГТП, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, гиперхолестеринемия, повышения уровня фосфолипидов, β-липопротеидов. желчных кислот, гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного билирубина), стеркобилин в кале исчезает или снижается.

Синдром печеночно - клеточной недостаточности. Отражает  развитие и прогрессирование патологии печени и последующий  процесс фиброгенеза, развитие цирроза и портальной гипертензии. Для синдрома печеночно-клеточной недостаточности характерно: уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка, альбуминов, II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, понижение  активности холинэстеразы,  гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения прямого (коньюгированного) билирубина.

Иммуновоспалительный синдром. Наблюдается в результате сенсибилизации клеток иммунокомпетентной ткани и активации ретикулогистиоцитарной системы.

Основные непосредственные клинические проявления повышение температуры тела, увеличение селезенки, гематологические сдвиги ( лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ) и, в особенности, такие признаки полисистемности процесса, свойственные ряду заболеваний печени (прежде всего хронического аутоиммунного гепатита, цирроза печени), как поражение кожи, суставов, почек и др.

Для синдрома характерно: повышение уровня γ- глобулинов сыворотки крови, изменения белково-осадочных проб, повышения уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифических антител (к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям), изменения количества и соотношения  субпопуляций лимфоцитов.

Таблица 10

Биохимические показатели

при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Показатель	Цитолиз	Холестаз	Инфильтративный процесс
Аминотрансфераза	++ до +++	0 до +	0 до +
Щелочная фосфатаза	0 до +	++ до +++	++ до +++
Общий/прямой билирубин	0 до +++	0 до +++	0 до +
Протромбиновое время	↑	↑	0
Альбумин	↓	0	0
Холестерин	0	0 до +++	0
Желчные кислоты	+ до +++	+ до +++	0

0-норма, + до +++ - степень увеличения.