Патофизиологическая классификация желтух

1. Повышение содержания несвязного билирубина

Повышенная выработка билирубина

Гемолиз

Неэффективный гемопоэз

Нарушенный захват билирубина

Синдром Жильбера

Лекарства

Застойная сердечная недостаточность

Хирургические или спонтанные портосистемные шунты

Желтуха новорожденных

Нарушение конъюгации билирубина

Синдром Жильбера

Синдром Криглера-Найяра

Желтуха новорожденных

2.Повышение содержания связанного билирубина

Нарушенная канальцевая экскрекция

Повреждение гепатоцитов (вирусный и алкогольный гепатит, цирроз печени)

Внутрипеченочный холестаз (внутрипеченочный холестаз при беременности, TPN индуцированная желтуха)

Наследственные нарушения транспорта связанного билирубина (синдромы Дабина-Джонсона, Ротора)

Повреждения внутрипеченочных желчных протоков

Первичный билиарный цирроз

Первичный склерозирующий холангит

Отторжение печеночного трансплантата

Реакция «трансплантат против хозяина»

Опухоли

Повреждение внепеченочных желчных протоков

Холедохолитиаз

Опухоли

Первичный склерозирующий холангит

Стриктуры желчных протоков

Выделают три вида желтух:

Надпеченочная желтуха. Наблюдается при чрезмерном образовании билирубина и нарушении его выведения печенью. Развивается в результате гемолиза (внутрисосудистого или внутриклеточного), сопровождающегося повышением непрямого билирубина в крови, увеличением стеркобилиногена в моче и кале, ретикулоцитозом и анемией.

Печеночная желтуха - наблюдается при нарушении захвата, связывания и выведении билирубина. В крови отмечается гипербилирубинемия за счет как связанного, так и несвязанного билирубина, что обусловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча становится темного цвета, что связано с билирубинемией (за счет прямого билирубина) и уробилирубинурией (нарушено превращение уробилирубиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче также обнаруживаются следы стеркобилина и желчные кислоты.

Нарушение выведение билирубина наблюдается при гепатитах, циррозах, синдроме Дабина- Джонсона, синдроме Ротора, рецидивирующей желтухе беременных.

Подпеченочная желтуха - регистрируется при нарушении оттока желчи во внепеченочных желчевыводящих путях. Причинами могут являться конкременты, опухоли, стриктуры желчевыводящих путей.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою, раз- рыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь, что обусловливает гипербилирубинемию (свыше 20,5 мкмоль/л и более прямого билирубина), желтушность кожи и слизистых, повышение в крови уровня щелочной фосфотазы и желчных кислот с появлением кожного зуда, обладающих токсическими свойствами (холалемия), выделение значительных количеств желчных кислот и билирубина с мочой, нарастающую гиперхолестеринемию с отложениями холестерина в коже (формирование ксантом). Моча становится темного цвета (цвета пива). Симптомы сходны с таковыми при внутрипеченочном холестазе, однако превалирует триада клинических признаков: боль, желтуха и лихорадка.

Холестаз - нарушение синтеза, секреции или оттока желчи. Характеризуется недостаточным выделением всех или основных компонентов желчи. При холестазе выделение билирубина может не нарушаться.

Холестаз может характеризоваться уменьшением объема секретируемой желчи, задержкой отдельных компонентов желчи, нарушением поступления желчи в ДПК.

Виды холестаза: внутрипеченочный и внепеченочный.

Клиника: потемнение мочи, посветление кала, кожный зуд, желтуха.

Геморрагический синдром развивается в результате уменьшение синтеза факторов свертывания, увеличения их потребления и изменения свойств тромбоцитов и характеризуется появлением кровоизлияний на коже и в подкожно-жировой клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений, гематурии.

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии: постгепатическую (надпоченочную) – препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен; внутрипеченочную – блок в самой печени; прегепатическую (подпеченочную) - препятствие в стволе воротной вены или ее крупных ветвях. Внутрипеченочная портальная гипертензия в зависимости от отношения места блокирования к печеночным синусоидам подразделяется далее на постсинусоидальную, (пара-) синусоидальную и пресинусоидальную. (Рис.7)

Рис. 7. Формы портальной гипертензии: 1.постгепатическая 2.внурипеченочная 3.прегепатическая 4. связанная с усиленным поступлением крови

в портальную систему

Надпочечная портальная гипертензия развивается при синдроме Бадда-Киари, врожденном мембранозном заращении нижней полой вены, первичных сосудистых опухолях ( леймиома, лейомиосаркома) или опухолях другой природы, прорастающих в нижнюю полую или печеночную вены (гипернеформа, гепатома), а также при повышении давления в нижней полой вене в связи с сердечной недостаточностью, констриктивным перикардитом.

Постсинусоидный внутрипеченочный блок наиболее часто наблюдается при циррозе печени. Другими причинами портальной гипертензии этого типа являются хронический алкогольный гепатит, веноокклюзивная болезнь, облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен, связанная с приемом цитостатиков в больших дозах (например, после трансплантации костного мозга).

Причинами (пара-) синусоидального внутрипеченочного блока являются хронический гепатит, массивная жировая печень.

Пресинусоидальный внутрипеченочный блок характерен для гепатоцеребральной дистрофии, первичного билиарного цирроза печени, миелопролиферативных болезней, поражающих печень, метастатических опухолей печени, саркоидаза, шистозоматозов, конгенитального фиброза печени, а также ряда токсических ее поражений (препараты мышьяка, винил-хлорид).

Среди заболеваний, которые обусловливают развитие подпеченочной портальной гипертензии, следует прежде всего назвать тромбоз v. portae. Другие причины – сдавление воротной вены снаружи (цирроз печени, опухоли печени, аневризма селезночной или печеночной артерии), каверноматозная трансформация и врожденные аномалии воротной вены. При изолированном тромбозе или сдавлении селезеночной вены извне возникает сегментарная портальная гипертензия.

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии – образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком. При прегепатической портальной гипертензии развиваются портопортальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной вены. При внутри - и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейны верхней и нижней полых вен (порто-кавальные анастомозы).

Наибольшее клиническое значение имеет развитие анастомозов в области кардиального отдела желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен этой области является одним из тяжелых осложнений портальной гипертензии.

Различные формы портальной гипертензии имеют принципиально сходную клиническую симптоматику и различаются между собой, как правило, лишь сроками появления и интенсивностью отдельных признаков. Так, увеличение и болезненность печени в наибольшей степени свойственны надпечечной портальной гипертензии (венозный застой в печени), спленомегалия и варикозное расширение вен пищевода развиваются при этой форме в относительно поздние сроки процесса. Развитие асцита характерно для «паренхиматозной» портальной гипертензии, в то время как при пресинусоидальном внутрипеченочном и подпеченочном блоках наблюдается реже и в более поздних стадиях процесса. Внутрипеченочная гипертензия характеризуется упорным диспепсическим синдромом при отсутствии структурных  изменений в желудке, метеоризмом, периодическими поносами, похуданием на ранних стадиях. Напротив, спленомегалия является тем более выраженной, чем ближе к селезенке локализуется блок кровотока; при подпеченочной портальной гипертензии она может длительное время быть единственным клиническим симптомом.

Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению объема живота. Развивается медленно, постепенно или внезапно, характеризуется появлением ощущения распирания и болей в животе, метеоризмом. При большом объеме жидкости в брюшной полости присоединяются затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног.

При большом объеме жидкости появляются пупочная и паховые грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремных венах.  Также может выявляться плевральный выпот.

Печеночная недостаточность - комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга, которая проявляется изменением интеллекта, психики, моторно-вегетативной деятельности.

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность – клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами ( вирусы гепатита А, B, C,D, E, G, вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, кори, и также лекарства, алкоголь и т.д.)  и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени.

Хроническая печеночная недостаточность – синдром, который встречается в поздних стадиях цирроза печени, а также после операций портосистемного шунтирования.

Печеночная энцефалопатия – это обратимое нарушение функции мозга, развивающееся в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени.

Клинические проявления: психические, нервно-мышечные расстройства. Может наблюдаться сонливость, нарушение внимания, потеря остроты психической деятельности до глубокой комы.

Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.

Стадия I – продромальная. Появляются начальные изменения психики - замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.

Стадия II – начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.

Стадия III – ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.

Стадия IV – кома.  Наиболее тяжелой степенью печеночной энцефалопатии является печеночная кома, которая характеризуется отсутствием сознания, ответа на любые раздражители.

Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков, седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.

По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная.

Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.

Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами, минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.

Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы - применение препаратов калия.

Гепаторенальный синдром – характеризуется почечной недостаточностью, ассоциированной с тяжелым заболеванием печени, при отсутствии явных патологических изменений со стороны почек. Часто сопровождается асцитом. Развитие гепаторенального синдрома указывает на терминальную стадию заболевание печени. Выявляется при установленном диагнозе цирроз печени, снижением натрия мочи и олигурией при отсутствии снижения ОЦК.