ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2 015

УДК 616.33(075.8)

ББК 54.13я7

К 49

Клиническая гастроэнтерология: учебно-методическое пособие / сост.: А.В. Ткачев, Г.Н. Тарасова, К.Е. Мазовка [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 92 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические симптомы при патологии органов пищеварения. Представлены механизмы их развития, клиническая характеристика и интерпретация. Особое внимание уделено значению расспроса больного, как базисного метода обследования.

Учебно-методическое пособие предназначено для обучения студентов медицинских вузов.

Составители:

Ткачев А.В., Тарасова Г.Н., Мазовка К.Е., Мкртчян Л.С., Суярова Е.А.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Яковлев А.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 8 от 05.05.2015 г.

© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2015

К системе пищеварения относятся органы, осуществляющие механическую и химическую обработку пищи, всасывание питательных веществ и воды в кровь и лимфу, формирование и выведение непереваренных остатков пищи. 

I. Пищевод. Желудок.

Краткий анатомо-физиологический очерк

Пищевод является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща и представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24-25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пищевод) до желудка у взрослых составляет 38-42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка (шейный отдел пищевода). В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесняется кпереди аортой. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагается впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы – позади него. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости. Длина отделов пищевода: шейного 4-4,5 см, грудного 14-16 см, брюшного 2-4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатомическим сужениям относятся: I – сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II – бронхиальное – на уровне бифуркации трахеи; III – диафрагмальное – в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное – в области пересечения пищевода с аортой, кардиальное – при переходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний – слизистая оболочка, средний – мышечный, наружный – рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки пищевод не имеет) (Рис.1). Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в продольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может расширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным продольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних – из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании её продольных складок.

В подслизистом слое располагаются многочисленные слизистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем отделе пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior), грудной – веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел – из нижней диафрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gastrica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе – в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены (v.portae).

Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах – в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов.

Основной функцией пищевода является активное проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.

Рис.1. Анатомия пищевода. Гистологическое строение.

Желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения её через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твёрдые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.

В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращённый вверх и вправо, называется малой кривизной край выпуклый, обращённый вниз и влево, - большой кривизной. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка заметна вырезка (Рис.2) .

Желудок располагается в эпигастральной области; большая его часть (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от неё против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.

При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади – с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезёнкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу – с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.

Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см. Ёмкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1. tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa;

2. tunica serosa - серозная оболочка.

3. tunica muscularis - мышечная оболочка.

Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту.

Различают три вида желёз:

1. кардиальные железы, glandulae cardiacae;

2. желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту);

3. пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток.

Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание её желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка.

Рис.2. Строение желудка

Клиническая семиотика при патологии пищевода и желудка