Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Ростовский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения российской федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г.

Объективное исследование больных. Система органов кровообращения

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2016г.

УДК 616. 1 – 07 (075.8)

ББК: 54 10я7

В 38

Объективное исследование больных. Система органов кровообращения: учеб.-метод. пособие / Е.Н. Веселова, В.А. Косенко, В.Г. Богатырёв. - ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней.- Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 72 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические методы объективного исследования больного с патологией органов кровообращения, подробно представлена последовательность выполнения технических приемов, соблюдение которых необходимо для качественного исследования пациентов. Дана интерпретация результатов объективного исследования больного. Предназначено для студентов 2-3 курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Терентьев В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО

РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 2. 06. 2016 г.

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России..

Протокол № 69 от 14 апреля 2016 г.

© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

© Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г., 2016

3 Аускультация сердца

Аускультация важнейший способ диагностики заболеваний органов кровообращения. Звуковые явления, обусловленные деятельностью сердца передаются на поверхность грудной клетки и выслушиваются методом посредственной аускультации стетоскопом (фонендоскопом) или методом непосредственной аускультации ухом.

Для получения наиболее достоверной и полной информации необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло и тихо

2. Соблюдение герметичности системы: кожа пациента – фонендоскоп – ухо врача

3. Выслушивание пациента в разных положениях:

3.1 Стоя, сидя, лежа на спине, в положении лежа на левом и правом боку, в зависимости от патологии это дает возможность лучше выслушать звуковые явления, возникающие при различной патологии;

3.2 При задержке дыхания на выдохе (с целью исключения искажающих аускультативную картину дыхательных шумов);

В. В покое и после физической нагрузки;

3.3 Выслушивание производится в определенной последовательности и в стандартных точках;

3.4 При аускультации проводится анализ сердечного ритма, тонов, и шумов сердца;

Наиболее важной составляющей в образовании тонов сердца является клапанная компонента. Для оптимального усвоения аускультативной картины сердца необходимо учитывать точки проекции клапанов на грудную клетку и места их выслушивания.

Учитывая тесное расположение проекции клапанов на грудную клетку, нецелесообразно проводить аускультацию непосредственно в этих точках. Единственный клапан, у которого совпадают точка проекции и аускультации совпадают – это клапан легочной артерии.

Для лучшего запоминания следует взять за основу точку прикрепления 3 ребра к грудине слева – это точка проекции митрального клапана;

Между этой точкой и точкой прикрепления 3 ребра к грудине справа на середине грудины находится точка проекции аортального клапана;

На середине расстояния между точкой прикрепления 3 ребра к грудине слева и точкой прикрепления 5 ребра к грудине справа, находится точка проекции трехстворчатого клапана.

Таким образом, точка прикрепления 3 ребра к грудине слева является исходной в определении локализации всех трех вышеперечисленных клапанов.

И только клапан легочной артерии проецируется во 2 межреберье по левому краю грудины.

Точки проекции большинства клапанов на грудную клетку не совпадают с точками аускультации из-за их скученности, поэтому аускультация клапанов проводится на тех участках, куда лучше проводятся звуковые явления, возникающие на клапанах: с митрального клапана – на верхушке сердца, с аортального клапана – по дуге аорты на основании сердца.

Аускультация сердца предусматривает изучение ритма сердца, затем его тонов и шумов.

Точки аускультации клапанов:

I– точка аускультации митрального клапана локализуется в 5 межреберье на 1 -2 см кнутри от левой среднеключичной линии (в области верхушки сердца);

II – точка аускультации аортального клапана локализуется во 2 межреберье непосредственно у правого края грудины (на основании сердца)

III – точка аускультации клапана легочной артерии локализуется во 2 межреберье у левого края грудины (на основании сердца)

IV точка аускультации трехстворчатого клапана локализуется у основания мечевидного отростка чуть правее от срединной линии;

V точка дополнительная точка аускультации аортального клапана – точка Боткина-Эрба локализуется в 3 межреберье по левому краю грудины, но с учетом того, что во многом локализация точек определяется высотой стояния диафрагмы и конституцией обследуемого, более точное ее расположение можно найти на пересечении линии, соединяющей I и II точки аускультации с левым краем грудины.

Р исунок 12.

Последовательность аускультации сердца:

• Методика по частоте поражения клапанов (имеются в виду ревматические пороки сердца): I II III IV V точки аускультации

• Методика по току крови: I V II III IV точки аускультации (имеется в виду ток крови по дуге аорты. Эта методика необходима для дифференциации митрального и аортального пороков сердца. Допустим, определив наличие шума на I точке аускультации, переставляем фонендоскоп на V точку и далее на II точку аускультации – идем от верхушки сердца через точку Боткина-Эрба к основанию сердца. Шум либо уменьшает интенсивность, либо исчезает. Следовательно, источник шума – митральный клапан. Если напротив шум усиливается – аортальный клапан).

Данная методика считается общепринятой и используется наиболее часто.

Фазовая структура сердечного цикла необходима для понимания механизма возникновения компонентов, составляющих тоны сердца: