3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 3 / Учебно-методическое пособие Часть 3

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2015

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких как метод исследования позволяет обнаружить звуковые явления, возникающие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания.

Общие правила:

1.Аускультация легких проводится на строго симметричных участках грудной клетки, сравнивая между собой полученные данные.

2.Аускультация проводится строго в пределах границ легких.

3.Положение больного при выслушивании стоя или сидя со свободно опущенными или положенными на колени руками.

4.При аускультации сзади руки больного сложены накрест и ладонями положены на плечи.

5.Грудная клетка полностью обнажена.

6.Больной должен дышать глубоко, спокойно и ровно через нос.

7.Достаточно выслушать два дыхательных движения (вдох и выдох), после чего следует передвинуть фонендоскоп на другое место.

8.В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов) повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой.

Выслушивание легких целесообразно проводить в два приема. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная с верхушек легких, затем передняя поверхность (сверху вниз), далее боковые поверхности (от подмышечных впадин книзу при закинутых на голову руках) и задняя поверхность (над лопатками, межлопаточное пространство, под лопатками). Ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о состоянии всего легкого и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются.

77

После окончания ориентировочной аускультации детально выслушивают те места, где были зарегистрированы патологические звуковые явления или где, судя по жалобам больного, можно предположить патологические изменения (Рис. 24).

Воспринимаемые при выслушивании дыхательных органов самопроизвольно возникающие в них звуки или шумы делятся на основные и побочные дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы по своему характеру могут быть раз-

делены на два основных вида: везикулярное и бронхиальное дыхание.

При выслушивании над гортанью (нижняя часть шеи), трахеей и крупными бронхами (верхняя часть груди) определяется дыхательный шум, напоминающий звук «х», выслушиваемый как на вдохе, так и на выдохе.

Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель и бифуркацию трахеи, вследствие его круговорота при вдохе над голосовыми связками, а при выдохе под ними. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее, длиннее. Это так называемое бронхиальное дыхание (ларинго-трахеальное).

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения: спереди – над гортанью, над трахеей и верхней половиной грудины, сзади – на уровне VII шейного позвонка, а также в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне III–IV грудных позвонков, причем более отчетливо справа. В других местах над грудной клеткой оно не выслушивается, поскольку нормальная легочная ткань его глушит. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, является патологическим.

78

полости: при поверхностном расположении он должен быть не менее 2–3 см в диаметре, а чем глубже, тем его величина должна быть больше. Во-вторых, проходимость крупных проводящих бронхов в пораженном участке.

Бронхиальное дыхание вследствие уплотнения легочной ткани характеризуется своей интенсивностью (громкое) и высотой; при сдавлении легкого доносится, как бы издали, тихое; бронхиальное дыхание, связанное с образованием полостей, приобретает особый характер: амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание. Последнее имеет место при наличии значительной величины полости (не менее 5–6 см в диаметре) и гладкой внутренней поверхности полости, с плотными стенками.

Амфорическое дыхание – негромкий, густой, низкий звук, похожий на тот, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.

Грубое бронхиальное дыхание можно выслушать при открытом пневмотораксе. Оно имеет металлический оттенок (называется метал-

лическим бронхиальным дыханием) и выслушивается в тех случаях,

когда полость плевры сообщается с бронхом узким отверстием. В большой гладкостенной полости при наличии в ней воздуха создаются особенно благоприятные условия для резонанса. Звук в таких случаях становится более громким, высоким и приобретает оттенок звука, возникающего при ударе по металлу.

При сужении трахеи или крупного бронха опухолью физиологическое бронхиальное дыхание может значительно усиливаться. Такое ларинготрахеальное дыхание называется стенотическим бронхиальным дыханием.

При выслушивании над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум совершенно другого характера. Это мягкий, дующий, напоминающий звук «ф», если его выговаривать, слегка втягивая в себя воздух. Звук этот сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при выдохе. В начале вдоха он слаб, затем быстро усиливается, а с началом выдоха ослабевает и определяется только в первой трети выдоха. Этот дыхательный шум образуется в легочной паренхиме в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении воздуха во время вдоха и спадения – во время выдоха. Стенки альвеол при этом напрягаются и,

80

колеблясь, дают звуковое явление, называемое везикулярным дыханием. Везикулярное дыхание более выражено на передней поверхности легких, особенно в подключичных областях, затем в подлопаточной области и в нижней половине подмышечной области.

Физиологические причины изменения везикулярного дыхания:

•у гиперстеников по сравнению с астениками интенсивность везикулярного дыхания слабее,

•у мужчин – слабее по сравнению с женщинами,

•у взрослых – слабее, чем у подростков; у детей везикулярное дыхание очень громкое. Оно носит название пуэрильного (рuег – мальчик)

исвязано с тем, что у детей довольно тонкая грудная клетка, более узкие бронхи, близко расположенные к поверхности, и более эластичные стенки альвеол.

Над различными участками грудной клетки везикулярное дыхание имеет различную интенсивность, так как легкие в различных частях имеют разный объем, а грудная стенка – неравномерную толщину. Над верхушками легких и в области их нижних краев количество легочной ткани небольшое, в связи с чем в этих местах везикулярное дыхание относительно слабое, оно хорошо слышно там, где много альвеолярной ткани – в подлопаточных областях и над нижнебоковыми поверхностями грудной клетки. Мышечный слой справа, как правило, развит лучше, чем слева, сзади – лучше, чем спереди. По этой причине везикулярное дыхание слева громче, чем справа, а спереди громче, чем сзади. Под ключицей, где грудная стенка относительно тонкая, везикулярное дыхание наиболее громкое.

Изменение везикулярного дыхания

Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания.

Ослабление может быть физиологическим и патологическим. Ослабление везикулярного дыхания характеризуется коротким вдохом, обычно не выслушиваемым выдохом.

Патологические пульмональные причины ослабления везикулярного дыхания.

1. Повышение воздушности легочной ткани (эмфизема легких), сопровождаемое уменьшением эластических свойств стенок легочных альвеол, которые находятся в состоянии постоянного инспираторного напряжения со значительно исчерпанным запасом амплитуды колебаний как на вдохе, так и на выдохе, что приводит к ослаблению везикулярно-

81

го дыхания, а также в связи с уменьшением количества функционирующих альвеол вследствие дегенеративных изменений.

2.Воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в начальной стадии). В этом случае эластические свойства стенок альвеол, также, уменьшены в силу их воспалительного отека, утолщения. Возникшая от этого ригидность альвеолярных стенок значительно снижает амплитуду их колебаний при дыхании.

3.Обтурационный ателектаз. В спавшийся участок легкого воздух не проникает, поэтому дыхание над местом ателектаза становится ослабленным или полностью отсутствует.

4.Сужение просвета бронха (бронхов): количество воздуха, воздействующего на стенки альвеол, уменьшается.

5.Плевральные шварты.

6.Жидкость в плевральной полости (вследствие отдаления легкого в глубину грудной клетки и увеличения расстояния от поверхности грудной клетки, а также плохой проводимости звука жидкостью, находящейся в плевральной полости).

7.Воздух в плевральной полости (закрытый пневмоторакс). Ослабление или усиление везикулярного дыхания следует рассматривать, как количественные его изменения, но существуют также и качественные изменения. К ним относятся такие разновидности везикулярного дыхания, как жесткое, саккадированное и дыхание с удлиненным выдохом.

При резком неравномерном сужении просвета мелких бронхов или бронхиол, наступающем вследствие воспалительного отека их слизистой, везикулярное дыхание особенно усиливается и хорошо слышно, как на вдохе, так и на выдохе. В целом оно приобретает грубый, жесткий характер, в связи с чем называется жестким дыханием. По аускультативным характеристикам жесткое дыхание отличается от усиленного везикулярного дыхания. Последнее, как и нормальное везикулярное дыхание, мягкое, ровное, но несколько усиленно.

Разновидностью везикулярного дыхания является прерывистое (саккадированное) дыхание. Это дыхание, происходящее в виде ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых короткими паузами. Если дыхание распространяется на все пространство легких, то причиной является неравномерное сокращение дыхательных мышц (мышечная дрожь на холоде и т.д.). В том случае, если такое дыхание выслушивается на определенном и строго ограниченном пространстве, то является результатом сужения мелких бронхов в данном участке легких, воспалительного процесса в них.

82

Экстрапульмональные причины ослабления везикулярного дыхания:

•избыточное отложение жировой клетчатки в области грудной стенки, сильное развитие мускулатуры,

•отечность подкожной клетчатки в указанной области,

•поверхностное дыхание у ослабленных больных,

•перелом или трещина ребра, когда больной из-за болей рефлекторно дышит поверхностно.

Смешанное бронховезикулярное дыхание, при котором одновременно воспринимаются черты и бронхиального и везикулярного дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох бронхиальный. В

норме такое дыхание, иногда выслушивается над правой верхушкой легких. В патологических условиях смешанное дыхание наблюдается, когда уплотненные участки легкого, дающие бронхиальное дыхание, чередуются с участками нормальной ткани, дающими везикулярное дыхание. Такие случаи чаще встречаются при туберкулезе легких, бронхопневмонии.

Характеристика основных дыхательных щумов представлена в таблице 12.

83

Побочные дыхательные шумы. К побочным дыхательным шумам относятся звуки, которые образуются в легких сверх дыхания (нормального или патологического) и выслушиваются наряду с ним. При наличии в легких побочного дыхательного шума выслушиваются одновременно два звука: основной дыхательный шум, т.е. тот или иной вид дыхания, и добавочный шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум).

Хрипы – дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого, при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухании его слизистой оболочки, обтурации опухолью), вследствие расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления.

По механизму образования и характеру звука хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Механизм возникновения сухих хрипов:

1)слизистый, вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и, особенно при набухающей, уже воспалительно-отечной слизистой, неравномерно суживает их просвет, прохождение тока воздуха при вдохе,

аособенно при выдохе, вызывает звуковые явления, которые можно расценить как стенотические шумы;

2)вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей текучести легко образует прочные нити, которые могут свободно перекидываться от одной стенки бронха к другой и, приходя в колебание от движений воздуха, дают начало различным звукам;

3)спазм мелких бронхов.

Сухие хрипы возникают только в бронхах и в тех случаях, когда их просвет суживается или когда в них имеется вязкий секрет.

Сухие хрипы могут выслушиваться во время и вдоха, и выдоха. Однако на вдохе они выслушиваются реже, поскольку в эту фазу дыхания просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких и условия для возникновения хрипов ухудшаются. По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут быть разнообразными, что зависит от степени сужения бронха и от его калибра. Громкость сухих хрипов зависит от глубины расположения пораженного бронха и от силы акта дыхания. Хрипы, которые образуются в крупных и средних

84