3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 2 / Учебно-методическое пособие Часть 2

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2015

ПАЛЬПАЦИЯ

Клиническое значение пальпации:

1.Для дополнения данных, полученных при осмотре, их подтверждения или опровержения.

2. Для получения новой информации о паренхиме легких, плевре.

При пальпации необходимо:

•уточнить полученные при осмотре представления о размерах и форме грудной клетки и о дыхательных движениях,

•установить болезненность грудной клетки в тех или других участках,

•установить резистентность грудной клетки,

•определить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:

•положение больного стоя, лицом к врачу, или сидя,

•пальпация проводится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами.

Для оценки размеров грудной клетки, ее формы и дыхательных движений надо пальпировать обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее.

Собственно пальпация грудной клетки включает:

1)ощупывание мышц грудной клетки;

2)ощупывание и надавливание в области межреберий;

3)ощупывание ребер;

4)надавливание в области паравертебральных точек грудного отдела позвоночника.

Для установления места и степени болезненности грудной клетки пальпацию начинают с верхних отделов спереди. При этом ощупывают кожу и подкожно-жировую клетчатку, мышцы, ребра, грудину, лопатки, позвоночник, межреберные промежутки.

Различают поверхностную болезненность (связанную с поверхностными тканями, возникает при поражении кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Для миозитов характерно появление болезненности обычно на всем протяжении межреберных мышц и связанной с дыхательными движениями. Боль в ребрах зависит или от перелома ребра и, в этом случае, при

56

пальпации определяется болезненность на месте перелома, а при смещении отломков ощущается хруст, или от воспаления надкостницы, при котором на болезненном участке пальпируется утолщение.

Глубокая (плевральная) болезненность характеризуется следующими свойствами. В то время, как при невралгиях боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при сухом плеврите она усиливается при наклоне в здоровую, что объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трения плевральных листков. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизировать, сдавив ее с боков.

Во время пальпации пораженных участков кожи и подкожножировой клетчатки обращают внимание на появление или резкое усиление болезненности, местные признаки воспаления в мягких тканях. При миозитах болезненность отмечается при пальпации соответствующих групп мышц. При попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку ощущается своеобразный треск – крепитация. Пальпация пораженных межреберных мышц вызывает боль по всему межреберному промежутку. При заболевании межреберных нервов с помощью пальпации, как правило, выявляется три болевые точки – у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины (в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Пальпацией определяют толщину кожной складки на симметрично располагающихся участках грудной клетки (Рис. 14). Для этого кожную складку берут одновременно указательным и большим пальцами обеих рук.

57

Следует иметь в виду, что в строгом смысле слова указанные понятия характеризуют разные свойства грудной клетки. Эластичность грудной клетки означает ее податливость в ответ на пальпацию, тогда как резистентность характеризует ее сопротивляемость по отношению к сдавлению.

Резистентность грудной клетки определяется сдавлением ее руками спереди назад и с боков. При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь правой рукой устанавливается в области середины грудины, левая рука – в межлопаточном пространстве на том же уровне. При сдавлении грудной клетки в боковом направлении руки устанавливаются по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам.

Пальпация грудной клетки у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости. В случаях, когда при сдавлении грудной клетки, как в переднезаднем, так и в боковых направлениях ощущается повышенное сопротивление, грудная клетка характеризуется как ригид-

ная.

Грудная клетка ригидна при:

•эмфиземе легких,

•наличии жидкости (газа) в плевральной полости,

•окостенении реберных хрящей.

Наибольшее применение при исследовании органов дыхания пальпация находит при определении голосового дрожания.

Голосовое дрожание – сила проведения голоса на грудную клетку.

Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных участках. Руки прикладывают к груди всей ладонной поверхностью, больному предлагают громко произнести слова, содержащие букву «р» (даст наибольшую вибрацию голоса). Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах спереди, оценивая степень вибрации грудной клетки справа и слева. Прежде всего, сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках по окологрудинной линии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, затем по среднеключичным, подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям

(Рис.16а, 16б).

59

ВАЖНО! При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

В норме голосовое дрожание проводится на грудную клетку слабо, но одинаково на обе ее половины.

У здоровых людей голосовое дрожание более выражено в верхних участках грудной клетки и на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый, более короткий, бронх создает благоприятные условия для проведения колебаний из гортани, на левой половине грудной клетки и в нижних ее отделах голосовое дрожание слабее.

При патологических состояниях в легких или плевре голосовое дрожание может быть ослаблено, усилено или отсутствовать

Причины ослабления (отсутствия) голосового дрожания:

•жидкость в плевральной полости;

•воздух в плевральной полости;

•плевральные шварты (выраженный спаечный процесс после перенесенного плеврита);

•обтурационный ателектаз;

•увеличение воздушности легочной ткани. Причины усиления голосового дрожания:

•воспалительное уплотнение легочной ткани;

•полость в легком, свободная от жидкого содержимого, близкорасположенная к грудной стенке и сообщающаяся с бронхом;

•компрессионный ателектаз;

•воздух в плевральной полости.

Пальпацией в определенных условиях можно определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие низкого тембра хрипы при бронхитах и крепитацию при подкожной эмфиземе. На таб. 8 представлены результаты голосового дрожания в норме и при патологии.

61

Таблица 8

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуссия легких как метод исследования заключается в выстукивании поверхности грудной клетки. По характеру издаваемого при этом звука судят о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выявить патологические изменения в каком-либо их участке, определить границы этого органа и подвижность его нижнего края.

Общие правила перкуссии грудной клетки:

•исследование, по возможности, проводят при вертикальном положении больного;

•при перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях – поднимает руки за голову, на задней поверхности – слегка наклоняется вперед, опустив голову, скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи;

•дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким;

•врач проводит исследование стоя или сидя (в зависимости от положения больного);

62

• при перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности – позади него.

Выделяют два вида перкуссии легких: непосредственную (постукивание пальцем производится непосредственно по телу больного) и посредственную – по какому-либо предмету (плессиметру, приложенному

ктелу).

Взависимости от цели применяют сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия ставит перед собой цель выявить патологические изменения в каком либо участке легкого.

Специфические правила сравнительной перкуссии:

1.Перкуссия производится на строго симметричных местах. При этом оценивается перкуторный звук, полученный на данном участке с таковым на строго симметричном участке другой половины грудной клетки.

2.Прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне. Приступая к сравнительной перкуссии следует оценить степень толщины грудной клетки и помнить, что самый сильный удар не проникает глубже 6-7 см. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям.

3.При перкуссии в отделах грудной клетки ниже ключиц, в боковых отделах грудной клетки, в подлопаточных областях палец – плессиметр устанавливают в межреберьях параллельно ходу ребер.

4.Сила перкуторных ударов должна быть одинаковой на протяжении всей сравнительной перкуссии, от первого удара до последнего.

5.Применяется громкая перкуссия.

6.Перкуторные удары наносятся мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по дистальной части средней фаланги или сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра

(Рис. 18)

63