3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 16 / 4_Неотлож состояния

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Ткачев А.В., Тарасова Г.Н., Алексеев Е.Е., Макаренко А.С.,

Макаренко Е.В., Суярова Е.А.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

ДИАГНОСТИКА И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Учебное пособие

Ростов-на-Дону

2016

Врач представитель необычайной спе-

циальности. В его деятельности гораздо чаще, чем в любой другой могут возни-

кать драматические ситуации. И здесь требуются не только знания, но и быстрота реакции, определенная твер-

дость, известный уровень врачебного мышления, что поможет правильно по-

ставить диагноз.

Е.И. Чазов

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участ-

ка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточ-

ностью его кровоснабжения.

Классификация инфаркта миокарда:

По периодам развития:

-продромальный период (от 30 минут до 30суток);

-острейший период (до 2 часов от начала ИМ); -острый период (5-7 дней от начала ИМ);

3

-подострый период (с 7 до 28 дня); -период рубцевания (с 28 дня).

По анатомии поражения:

1.Трансмуральный.

2.Интрамуральный.

3.Субэндокардиальный.

4.Субэпикардиальный.

По объёму поражения:

1.Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

2.Мелкоочаговый, не Q-инфаркт По локализации очага некроза:

1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, зад-

ний).

2.Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

3.Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

4.Инфаркт миокарда правого желудочка.

5.Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

Факторы риска развития инфаркта миокарда:

1. Атеросклероз (образование атеросклеротических бляшек на стенках со-

судов – основной фактор риска в развитии инфаркта миокарда).

2.Возраст ( риск развития заболевания повышается после 45-50 лет).

3.Пол ( женщины страдают в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины).

4.Гипертоническая болезнь.

5.Курение.

6.Ожирение

7.Гиподинамия

8.Сахарный диабет

4

Этиология:

ции просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).

Причинами могут стать:

1.Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой).

2.Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангио-

пластике).

3.Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.).

4.Спазм коронарных артерий.

5.Инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных арте-

рий от аорты).

Ремоделирование миокарда:

Морфологические и нейрогормональные изменения, происходящие при инфаркте миокарда, приводят к так называемому ремоделированию левого желудочка. Термином «ремоделирование» обозначают комплекс структур-

ных компенсаторных изменений сердца, возникающих в результате раз-

личных патологических процессов. В процессе ремоделирования происхо-

дит «перераспределение» кардиомиоцитов с усилением сократительной способности одних отделов и ослаблением других. Например, при инфарк-

те миокарда ремоделирование заключается в неравномерном изменении толщины стенки левого желудочка – в зоне инфаркта возникает истонче-

ние ( за счет «растягивания» некротизированного миокарда сокращающи-

мися прилегающими кардиомиоцитами), вокруг зоны инфаркта за счет тех же механизмов стенка сердца несколько утолщается. Итогом выступает растяжение полости левого желудочка. В последующем, после организа-

ции соединительнотканного рубца, ремоделирование сохраняется, хотя и претерпевает некоторое обратное развитие.

5

На выраженность процессов ремоделирования сердца при инфаркте мио-

карда влияют несколько факторов:

-размер некроза;

-локализация некроза;

-степень стенозирования коронарной артерии, снабжающей кровью об-

ласть инфаркта миокарда;

-факторы, влияющие на напряжение стенки миокарда.

Постинфарктное ремоделирование сердца сопровождается его расширени-

ем, которое характеризуется непропорциональным растяжением и истон-

чением пораженного сегмента миокарда с дилатацией левого желудочка.

-Дилатация непораженных участков миокарда вначале носит компенсатор-

ный характер и направлена на восстановление ударного объема для под-

держания системной гемодинамики.

-Ранняя дилатация пораженного участка миокарда приводит к напряжению стенки последнего, вызывая гипертрофию стенки левого желудочка вслед-

ствие перегрузки «объемом».

Перечисленные адаптационные изменения влияют на течение инфаркта миокарда. С ними связаны левожелудочковая недостаточность. Аневризмы сердца, а также разрывы сердца.

Патогенез:

Основной патофизиологический механизм развития инфаркта миокарда

– несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможно-

стями коронарного кровотока. В очаге нарушения кровообращения в мио-

карде снижается концентрация АТФ и креатинфосфата при одновремен-

ном увеличении содержания АДФ, что приводит к активации и распаду митохондрий, контрактуре и некробиозу миофибрилл, т.е. возникает некроз миокарда. Наличие зоны ишемии, окруженной некротизированны-

ми тканями, приводит к электрофизиологической недостаточности мио-

карда, что способствует возникновению аритмий, опасных для жизни.

6

Течение инфаркта миокарда:

В течение инфаркта миокарда выделяют следующие периоды:

-продромальный;

-острейший;

-острый;

-подострый;

-период рубцевания.

Длительность каждого из них напрямую зависит от: - площади очага поражения;

-функциональности сосудов питающих сердечную мышцу;

-сопутствующих осложнений;

-правильности лечебных мероприятий;

-соблюдения пациентом рекомендованных режимов.

Продромальный период: характеризуется появлением или учащением привычных приступов стенокардии; длительность – от 30 мин до 30 дней.

Острейший период: от начала приступа стенокардии до появления при-

знаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ; длительность - несколько часов.

По основным клиническим проявлениям в острейшем периоде различают варианты:

-ангинозный;

-астматический;

-абдоминальный;

-аритмический;

-церебральный;

-безболевой.

Самый частый вариант – ангинозный. Боль тяжелая, сжимающая, разры-

вающая, иррадиирует в верхние конечности, реже в область живота, спи-

ны, захватывая нижнюю челюсть и шею. Больной беспокоен, бледен, ды-

хание учащено, он мечется. Отмечаются выраженные вегетативные реак-

7

ции: слабость, потливость, тошнота, рвота, головокружение, возбуждение.

Отмечено, что при сердечных и дыхательных проблемах люди испытыва-

ют сильный страх смерти. Важным диагностическим признаком является то, что болевой синдром не реагирует на нитроглицерин, и практически не уменьшается от приёма традиционных обезболивающих препаратов. Эти первые симптомы инфаркта миокарда настолько распространены и типич-

ны, что другие виды боли считаются нетипичными.

Острый период в среднем при инфаркте с крупным очагом без ослож-

нений длиться около 10 суток. Это самый сложный период болезни, во время него ограничивается очаг поражения, начинается замена некротиче-

ской ткани грануляционной. В это время могут возникать наиболее гроз-

ные осложнения, наиболее высока летальность. К окончанию периода начинают возвращаться к норме анализы крови, улучшаются показатели электрокардиограммы. Пациента переводят из реанимационной палаты в кардиологическое отделение.

Подострый период продолжается приблизительно до 30 дня с момента развития инфаркта. Идёт замещение поражённой зоны соединительной тканью, улучшаются: общее состояние больного, цифры артериального давления, частота пульса, данные кардиограммы. Нормализуются реологи-

ческие свойства крови. Пациенту расширяют режим, в комплекс терапии вводят лечебную гимнастику. Оканчивается этот период переводом паци-

ента на санаторно-курортное лечение для долечивания. И на этой стадии у больного могут возникать осложнения, которые могут удлинить её про-

должительность.

Период рубцевания в лучшем случае длится до 8 недель, но в некоторых случаях может удлиняться до 4 месяцев. Как видно из названия в этот пе-

риод происходит окончательное заживление зоны поражения способом рубцевания. Рубец от излеченного инфаркта, определяется на кардиограм-

ме всю оставшуюся жизнь.

8

Большую медицинскую проблему создают малосимптомные или

«немые» инфаркты. Они обычно бывают случайной находкой на кардио-

граммах в виде рубцовых изменений и протекают с очень скудной симп-

томатикой: характеризуются состоянием общей слабости, повышенной утомляемостью, гипотонией, с умеренно увеличенной частотой сердечных сокращений.

Астматический вариант наблюдается чаще у пожилых людей, длительно страдающих гипертонической и ишемической болезнями. Классические симптомы инфаркта сопровождаются у них отёком легких.

Аритмический вариант - начинается с приступа аритмии, где она же и выступает ведущим симптомом. Подтверждение диагноза находят на кар-

диограмме.

Церебральный вариант: характерны головная боль, чувствительные и двигательные расстройства, тошнота, рвота, нарушения зрения. Сердечная симптоматика может быть стертой. Сложность диагностики заключается в том, что инсульт это по своей сути инфаркт мозга, то есть эти две патоло-

гии могут сочетаться у одного больного.

Абдоминальный (гастралгический) вариант: как правило начинается с резкой боли в области желудка, тошноты, рвоты, вздутия живота. При пальпации: живот болезненный, мышцы напряжены. Часто принимают аб-

доминальную форму инфаркта за прободную язву или острый панкреатит.

Диагностика инфаркта миокарда:

Физикальные исследования варьируют от полной нормы до выражен-

ных отклонений (расширение верхушечного толчка, появление 3 и 4 тона,

ослабление тонов, появление влажных хрипов в легких и др.). Ни один из этих признаков не подтверждает, но и не исключает наличие ИМ. Диагно-

стика ИМ основана на выявлении маркеров повреждения сердечной мыш-

цы.

9

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

-отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

-появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

-подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

-дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

-отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.