3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 10 / ПВБ Весна 10

Контрольные вопросы к Занятие 10.

1. Общая семиотика при патологии кишечника, основные методы исследования.

Жалобы при заболеваниях кишечника

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

•Расстройства стула (поносы, запоры, тенезмы)

•Метеоризм

•Боли в животе

•Кишечные кровотечения ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ

•Тошнота, отрыжка воздухом, металлический привкус во рту возникают при нарушении моторики кишечника.

Общая характеристика болей при заболеваниях кишечника.

Боли в животе при заболеваниях кишечника не являются ведущим симптомом за исключением острой хирургической патологии, но наблюдаются довольно часто.

Локализация При поражении тонкого кишечника боли чаще локализуются вокруг пупка, а при хронических колитах - в боковых отделах живота и подвздошной области. Острые боли в левой нижней части живота появляются при кишечной непроходимости, при воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в промежности, особенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак).

Характер. Боли могут быть разнообразные: тупые, ноющие, иногда схваткообразные (спастического типа), распирающие.

Ноющие боли типичны для воспалительных заболеваний кишечника. Они носят постоянный характер, усиливаются при напряжении от кашля или при тряской езде, не уменьшаются после дефекации.

При нарушении моторики кишечника боли носят приступообразный характер, чаще локализуются вокруг пупка, уменьшаются или исчезают после отхождения газов, дефекации, применение тепла и спазмолитических средств.

Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличать их от желудочных, являются:

-отсутствие строгой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи;

-патогенез болей в данном случае связан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободочной кишки при поступлении пищи в желудок;

-тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения кишечника;

-облегчение болей после дефекации или отхождения газов.

Данные объективных методов исследования

3.2.1 Общий осмотр

При хронических прогрессирующих заболеваниях кишечника обращает на себя внимание сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, легко выпадающие волосы.

При легком течении болезни существенных изменений может не наблюдаться.

3.2.2. Осмотр языка

Обложенный серовато-белым налетом язык характерен для хронического энтерита и колита, при выраженном синдроме мальабсорбции язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы (лакированный язык).

3.2.3 Осмотр живота

При осмотре живота обращают внимание на форму и вид передней брюшной стенки. Вздутый ассиметричный живот характерен для непроходимости кишечника. Общее вздутие живота обусловлено метеоризмом (бродильная или гнилостная диспепсия).

3.2.4 Пальпация живота

Пальпация живота проводится по методу Образцова-Стражнско. Цель ее определить степень напряжения брюшной стенки, наличие ее болезненности в отдельных участках, прощупать уплотнения, грыжевые отверстия, расхождения мышц брюшной стенки, расположение органа, состояние его стенок, их поверхность, объем, диаметр, плотность, определить их подвижность и смещаемость (табл. 3).

2. Диарея, патогенетическая классификация, характеристика, клиническое значение.

Диарея (народное название – Понос) – это расстройство стула, характеризующееся учащенным или однократным испражнением кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в большом объёме (более 200 г в сутки).

У здорового человека, который имеет нормальный рацион питания, после прохождения принятой пищи и воды по тонкой кишке образуется 1-2 л полужидкой массы, которая в толстой кишке после всасывание воды и электролитов превращается в оформленный кал массой около 200 г.

При некоторых состояниях происходит нарушении деятельности кишечника, что приводит к усиленной перистальтике или неправильному всасыванию воды, вследствие чего возникает диарея (понос).

Как правило, диарея возникает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (как инфекционного, так и неинфекционного характера). Кроме того, диарея может быть симптомом пищевых отравлений, нервных расстройств, стрессов, приема некоторых лекарственных препаратов, физических перегрузок, функциональной диспепсии, приема пищи после длительного периода голодания, смены климата и пищевых условий (диарея путешественников) и др.

Проявляется диарея расслабленным, жидким стулом, острой болью в нижней части живота, напоминающей судороги. Иногда поносу сопутствует озноб или повышенная температура, может быть рвота.

Симптомы, сопутствующие поносу, а также его характер помогают диагностике его причины, особенно если речь идет о кишечной инфекции. При острых и хронических воспалениях тонкой кишки – энтеритах - кал обильный, светлый, пенистый с кислым запахом (стул – до 3-6 раз в сутки). Энтериты сопровождаются тошнотой, рвотой, болями в кишечнике и подложечной области. При воспалительных процессах толстой кишки (колитах) поносы чаще (стул – до 10-15 раз в сутки) и сопровождаются резкими и болезненными позывами. Кал выделяется небольшими порциями желтого цвета с резким гнилостным запахом. Наличие в кале слизи с прожилками крови указывает чаще всего на дизентерию.

Расстройство стула может протекать и в хронической форме. Хроническая диарея возникает периодически и может продолжаться от 2 недель, свидетельствуя, как правило, о синдроме раздраженной кишки. В таком случае больному требуется не только срочная врачебная помощь, но и детальное обследование, включающее в себя исследование моторики кишечника.

3. Запоры, механизм возникновения. Диагностическое значение.

Запор (констипация) представляет собой уменьшение частоты опорожнения кишечника (реже 3 раз в неделю) с формированием кала более твердой консистенции (с твердыми комочками или «овечий кал»). Поскольку запор может встречаться при разных заболеваниях, необходимо применение различных методов лабораторного и инструментального исследования для исключения органических (вторичных) запоров. При отсутствии признаков органических заболеваний кишечника или других причин запоров (эндокринные, неврологические заболевания и др.) делают заключение о наличии у пациента функциональных запоров. Причинами их развития служат малое содержание растительной клетчатки в пищевом рационе, недостаточное употребление воды, низкая физическая активность. Лечение запоров включает в себя нормализацию образа жизни (диета, повышение физической активности), а также прием различных препаратов (слабительных средств, энтерокинетиков), которые назначает врач после проведения обследования (Запор. Клинические рекомендации. 2021).

Обстипацией называют более тяжелый запор, с образованием плотных, затвердевших каловых масс. Как правило, при обстипации самостоятельная дефекация невозможна.

Врачи при постановке диагноза «запор» также пользуются определением Римского консенсуса III (2006 г.) по проблемам функциональных заболеваний ЖКТ. В определение запора вошли симптомы:

•менее трёх дефекаций в неделю;

•отделение кала большой плотности;

•отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;

•наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах;

•необходимость в сильных потугах;

•необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др.

Запоры относятся к частым расстройствам здоровья и встречаются особенно часто у маленьких детей и пожилых людей.

Кроме собственно задержки стула хронический запор может проявляться признаками диспепсии — пониженным аппетитом, изжогой, тошнотой, болями в животе, метеоризмом.

При хроническом запоре происходит интоксикация организма, что проявляется общим ухудшением самочувствия — снижением тонуса, утомляемостью, общим недомоганием, повышенной раздражительностью, нарушением сна, головными болями.

Причины запоров

Неправильное питание. В первую очередь диета, бедная растительными волокнами, в сочетании с небольшим количеством потребляемой жидкости. Нерегулярное питание, связанное с неумением выстроить свой распорядок дня, частыми командировками.

Неправильный образ жизни, как правило малоподвижный, без достаточных физических нагрузок. Это приводит к застойным явлениям в малом тазу и вялости мышц.

Заболевания желудочно-кишечного тракта — язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, синдром раздраженной кишки, опухоли толстой кишки, скопления затвердевших каловых масс в кишечнике («каловые камни»).

Заболевания заднего прохода — анальные трещины, геморрой, сопровождающиеся выраженной болью и препятствующие опорожнению кишечника.

Неврологические заболевания — инсульт, болезнь Паркинсона, повреждения и опухоли спинного мозга, рассеянный склероз.

Заболевания эндокринной системы — гипотиреоз, сахарный диабет и др.

Приём некоторых препаратов — атропин, питьевая сода, алмагель, кокаин и др.

Беременность.

Длительная депрессия.

Методы диагностики запора и причин его возникновения

Клиническое обследование пациента включает в себя сбор жалоб, анамнез жизни и заболевания, физикальный осмотр.

Проводятся лабораторные исследования — общий анализ крови, кала, исследование крови на уровень гормонов щитовидной железы.

Помогает уточнить причины возникновения запора инструментальное обследование — эндоскопическое, рентгенологическое. Для исследования двигательной функции толстой кишки проводят аноректальную манометрию (её назначают также при недержании кала, для подтверждения диагноза мегаколона и мегаректума).

Лечение запоров

•диета с включением продуктов, богатых растительной клетчаткой: овощи, фрукты, грубый черный хлеб (иногда специально пищевые отруби) и не меньше 2 литров жидкости в день, питаться необходимо регулярно, не реже 5 раз в день;

•занятия физкультурой;

•лекарственные (масляные с рыбьим жиром, подсолнечным маслом и др.) и очистительные клизмы;

•отмена препаратов, ослабляющих сокращения кишечника (атропин, питьевая сода, алмагель, некоторые антидепрессанты);

•если перечисленные выше меры недостаточно эффективны, назначают слабительные средства;

•если упорные запоры вызваны опухолью кишечника, необходимо хирургическое лечение.

Профилактика запоров

•регулярно пейте 8-10 стаканов жидкости каждый день, тёплые или горячие напитки могут облегчить процесс дефекации;

•ешьте пищу с высоким содержанием клетчатки, такую как хлеб с отрубями, хлеб из необработанного зерна, сырые овощи, свежие или сухие фрукты, орехи и попкорн, подробнее об этом в рекомендациях по питанию при запорах;

•сократите потребление сыра, шоколада и яиц.

•пейте сливовый или яблочный сок;

•делайте физические упражнения для облегчения прохождение стула. Хорошо помогает ходьба пешком;

•избегайте чрезмерного напряжения;

•посещайте туалет, когда чувствуете позыв к дефекации, но в то же время избегайте длительного пребывания в туалете;

•обязательно старайтесь сходить в туалет утром, даже ценой опоздания на работу;

•стремитесь к наличию мягкого легко выделяющегося кала 1 раз в день!

Врачи относят запор к рубрике K59.0 в Международной классификации болезней МКБ-10.

4. Метеоризм, механизм возникновения. Диагностическое значение.

Метеоризм — это скопление в пищеварительном тракте избыточного количества газов в связи с их усиленным образованием или недостаточным отхождением.

В ЖКТ здорового человека содержится не более 200 мл газов. Воздух попадает в ЖКТ при глотании (аэрофагия). Это активно происходит во время разговоров при принятии пищи, при слишком быстром проглатывании еды, во время употребления напитков через соломинку, при постоянном жевании резинки. Углекислый газ образуется в ЖКТ при взаимодействии кислот с гидрокарбонатом. Кишечные газы (азот, кислород, водород, метан, углекислый газ, сероводород) образуются в результате ферментной деятельности бактерий. В норме у человека в сутки вырабатывается от 500 до 2000 мл газов.

У здорового человека удаление газов происходит за счёт отрыжки, испускания газов через прямую кишку, диффузии в кровь и выделения с выдыхаемым воздухом.

5. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии). Определение. Причины. Симптоматология. Дополнительные методы исследования

Этиология мальдигестии: недостаточность поджелудочной железы, панкреатит, гастродуоденит, энтерит, дисбактериоз, дефицит желчных кислот, дистрофии слизистой оболочки кишечника, аллергические и аутоиммунные реакции, врожденная и приобретенная ферментативная недостаточность.

Клиника: вздутие живота, метеоризм (усиленное газообразование), урчание, диарея, отрыжка, тошнота, болевые ощущения в области живота. Симптомы сильнее выражены во второй половине дня, так как это время связано с усилением процессов пищеварения. Также пациенты жалуются на снижение аппетита, слабость и исхудание. Все симптомы демонстративнее в детском возрасте, у взрослых в большинстве случаев наблюдаются незначительные расстройства.

Наряду с этими признаками, отмечается увеличение объема каловых масс и изменение их цвета и запаха, стеаторея (повышенное содержание жира в испражнениях).

Тяжелая степень синдрома мальдигестии ведет к резкому ухудшению общего состояния, так как неполноценно расщепленные вещества плохо всасываются - развивается синдром мальабсорбции. При этом пациенты отмечают слабость, апатию, резкое снижение веса, нарушение менструации, сухость кожных покровов, ломкость волос и ногтей и т. п.

-боли в верхней части живота, могут иррадиировать в поясницц, иметь опоясывающий (хрон панкреатит) или схваткообразный (недостаточность лактазы) характер

-железодефицитная или В12-фолиево дефицитная анемия

-астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, апатия)

-парестезии, судороги (дефицит витаминов группы В, микроэлементов)

-боли в костях, патологические переломы и деформации

-патологические изменения кожи (сухость, пигментные пятна, дерматиты, экзема, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, экхимозы)

-склонность к кровотечениям, петехии и подкожные кровоизлияния (дефицит вит. К)

-периферические отеки, асцит

-прогрессирующая кахексия