3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 9 / Учебно-методическое пособие История болезни_2015

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Веселова Е.Н., Дударева Л.А., Ткачев А.В., Тарасова Г.Н.

СХЕМА И МЕТОДИКА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно –методическое пособие

Ростов-на-Дону

2015

3

позволят правильно поставить клинический диагноз и назначить грамотное лечение.

Существующая в РФ единая медицинская документация предусматривает обязательную для стационаров форму истории болезни -

медицинскую карту стационарного больного, которая отражает схему обследования больного, методику построения и формулировки диагноза,

проводимое лечение, прогноз заболевания. Следует учитывать значение истории болезни как важнейшего юридического документа, помимо этого,

проходящего статистическую обработку. Не всегда лечащие врачи соблюдают единую схему написания, не отражают динамику течения заболевания, что вызывает сложности в дальнейшем лечении и ведении больных, а также в решении экспертных вопросов.

Данное учебное пособие является методическим материалом,

предназначенным студентам 2- 3 курса всех факультетов медицинского университета для работы с больными терапевтического профиля.

История болезни на каждом этапе развития медицины отражала соответствующий взгляд ученых на схему обследования больного,

логическое построение диагноза на основе оценки клинических проявлений болезни, сложного взаимодействия факторов внешней среды,

условий жизни и труда, комплексный подход к лечению больного и прогнозу.

История болезни обычно заполняется при первичном осмотре по установленной форме и в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа и вкладных листов различного назначения. Завершается история болезни эпикризом, который представляет собой резюме с кратким описанием хода диагностического процесса, проводимого лечения с оценкой его эффективности, указаний по состоянию трудовой способности,

рекомендаций больному реабилитационно-профилактического плана.

6

При выписке заполненную историю болезни, включая температурный лист и лист врачебных назначений, которые подшивают к карте стационарного больного, подписывает лечащий врач и заведующий отделением, затем ее передают в архив, где она хранится в течение 25 лет.

Целью занятий по написанию истории болезни является выработка у студентов навыков работы с пациентом и формирование у будущих врачей клинического мышления. В работе с пациентом необходимо проводить все этапы диагностического поиска и на этой основе сформулировать грамотный и верный клинический диагноз. В самом начале работы на основании расспроса обосновывается первичная диагностическая гипотеза,

далее с учетом объективных данных предварительный диагноз, и в итоге,

используя показатели клинико-лабораторных исследований и консультаций дополнительных узких специалистов – обоснование клинического диагноза. Таким образом, используется принцип доказательной медицины.

Историческая справка.

Еще в 1677г. доктор Петр Пантанус и лекарь Яган Тирик Шартлинг после осмотра больного Самсона Емельянова в «докторской сказке», то бишь истории болезни, записали суть его заболевания таким образом: «Болезнь у него нутренняя каменная в почках и мочею выходят крупные и мелкие каменья; а как у него те каменья выходят, и в то время он бывает при смерти: да от той же болезни и голове великий лом, и от того лому и от болезни глаза попортило с великой натуги и теми глазами мало видит; и

если ему, от такой великой болезни куды на ветер выходить – и ему окромя смерти себя ожидать нечего. И за той болезнью ныне и впредь ему Самсону государя службу служить не мочно. (Матер. для истории медицины в России, вып.4. СПб., 1885, с. 916).

В Европе подробные записи историй болезней в ХVII веке вел голландский врач Герман Бургав.

7

Большое значение правильному ведению истории болезни и ценности ее для клиники придавал основоположник отечественной терапии М.Я. Мудров (1776-1831 гг.). За 22-летний период работы в клинике М.Я. Мудров собственноручно написал 20 000 историй болезни,

которые очень ценил. Он написал в частности: «Сие сокровище (т.е.

истории болезни) для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни нигде».

Он считал, что история болезни должна иметь «достоинства точного повествования о случившемся происшествии, поэтому она должна быть справедливой. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, а

небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы». Далее … «надобно все писать в порядке, писать ежедневно и ежедневно проверять ход болезни с лечением. Сие то и составляет историю болезни или клиническую».

Титульный лист истории болезни.

Медицинская карта №_________ больного

Дата поступления |__|__| |__|__| |__|__|__|__|г.

8

Время поступления |__|__| ч. |__|__|мин.

Дата выписки из клиники |__|__| |__|__| |__|__|__|__|г. Отделение, палата № Проведено койко-дней |__|__|

Вид транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови |__|__|

Резус-принадлежность |__|__|

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

-Фамилия, имя, отчество

-Возраст

-Пол

-Постоянное место жительство: вписать адрес

-Место работы, профессия или должность

-Диагноз направившего учреждения

-Диагноз при поступлении

-Диагноз клинический (дата установления –не позднее 3-х дней после поступления): основной, осложнения основного, сопутствующие заболевания

-Исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен,

ухудшение, смерть)

- Трудоспособность (восстановлена полностью, снижена, временно

утрачена, стойко утрачена)

II.РАССПРОС БОЛЬНОГО

Включает жалобы пациента, которые подразделяют на главные и второстепенные, анамнез заболевания и анамнез жизни. Завершается данный этап диагностического поиска обоснованием первичной диагностической гипотезы.

9

1.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При всем многообразии жалоб, встречающихся при том, или ином

заболевании внутренних органов, все их можно разделить на две

категории:

1.Основные жалобы - это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы кашель, боли в грудной клетке, одышкапри заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе – при патологии ЖКТ и т.д. В последующем разделе все основные жалобы будут детально рассмотрены по системам. К примеру, когда мы говорим о болях в области сердца, необходимо уточнить их локализацию (например, за грудиной), характер (давящий,

сжимающий, пекущий, колющий, ноющий), интенсивность,

выяснить чем они провоцируются. Если боли возникают при физической нагрузке, надо уточнить ее объем (ходьба в метрах,

подъем по лестнице в этажах), продолжительность, иррадиацию, что купирует боль и как быстро. Выяснить, какое положение принимает пациент в момент приступа («замирает», или мечется от боли,

испытывает страх смерти).

2.Второстепенные жалобы - это группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы (типа плохого самочувствия, общей слабости,

неустойчивости настроения, нарушенного сна, появления повышенной потливости, снижения интереса к работе) которые не

10

носят специфического характера и могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях.

Таким образом, опрос необходимо проводить подробно, при наличии жалоб уточнить их характер и максимально детализировать.

Далее последовательно по системам приводятся наиболее распространенные жалобы для того, чтобы студены могли грамотно проводить расспрос больного и систематизировать его.

Система органов дыхания:

а ) Кашель

постоянный или периодический

время появления (утро, ночь)

характер кашля (тихий, короткий, «лающий»)

сопровождается ли он болями в грудной клетке

выделение мокроты (сухой или влажный)

б ) Мокрота

отходит легко или с трудом

в каком положении легче происходит выделение мокроты (так называемое дренажное положение)

характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный,

кровянистый)

количество за сутки

запах (гнилостный)

слоистость (при абсцессе легких, бронхоэктатический

болезни)

в ) Кровохарканье

частота

интенсивность

количество крови

11