3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 6 / ПВБ Весна 6

Контрольные вопросы Блок 6 Занятие 2

1.Болевой синдром при патологии сердечно-сосудистой системы. Классификация. Клинические примеры.

2. Острый коронарный синдром. Определение. ЭКГ-диагностика. Принципы терапии.

ОКС – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вследствие острого снижения или полного прекращения коронарного кровотока.

Термин ОКС – объединенное понятие развития острой коронарной недостаточности на протяжении первых часов (суток) и является необходимостью лечебной тактики до определения окончательного диагноза.

Варианты ОКС: нестабильная стенокардия, ИМ (крупноочаговый с патологическим зубцом Q и мелкоочаговый без зубца Q).

3.Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда. Осложнения и атипичные формы.

При острой левожелудочковой недостаточности наблюдается астматический вариант при незначительном болевом синдроме или его полном отсутствии. При этом варианте нередко развивается отек легких.

Основными проявлениями его являются приступы сердечной астмы. При абдоминальной форме выражен болевой синдром в животе. В этом случае ошибочно может диагностироваться острое хирургическое заболевание с бесполезным, более того чрезвычайно вредным и опасным хирургическим вмешательством. Существует и другие атипичные формы ИМ:

церебральная (в клинике имеются только признаки острого нарушения мозгового кровообращения), форма с совершенно стертой клинической картиной – асимптомный вариант (в ряде случаев больной даже не обращается к врачу). Такая форма часто встречается у больных преклонного возраста. Выделяют также аритмический вариант с остро развившейся аритмией, которая часто комбинирует с церебральной формой и другими вариантами ИМ и периферический с доминированием боли в других местах грудной клетки, по ходу позвоночника, в области плечевых суставов и верхних конечностей.

4. Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда. Определение. Симптоматология, характеристика ангинозного состояния при инфаркте миокарде. Стадии инфаркта миокарда. Диагностика.

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся при острой недостаточности коронарного кровообращения.

1. Чаще всего наблюдается ангинозный вариант ОИМ, при котором выражен болевой синдром в грудной клетке, который характеризуется:

Очень сильными, нестерпимыми болями загрудинной локализации, больной мечется, испытывает нехватку воздуха и страх смерти.

Боль НЕ купируется нитроглицерином, облегчается или купируется наркотическими аналгетиками (морфином и друзьями)

Продолжительность боли несколько часов (в среднем 6 -7ч, протекает волнообразно: то ослабевает, то снова усиливается).

Отличие боли от приступа стенокардии:

Большей интенсивности

Большей продолжительности (более 30 мин)

Отсутствием эффекта от нитроглицерина.

Большей областью распространения и зоной иррадиации боли

2. Одышка

3.Жалобы на резкую слабость, головокружение

4.Жалобы на сердцебиения

5.На 2-3 день ОИМ наблюдается субфебрильная лихорадка.

По стадии течения заболевания различают:

Острейший период – до 2 ч от начала ИМ Острый период – до 10 дней от начала ИМ Подострый период – с 10 дня до конца 4-8 недели Постинфарктный период – после 4-8 недели.

Лабораторная диагностика

Тропонины 1 и Т маркеры некроза кардиомиоцитов

o Субфебрильная лихорадка на 2-3 день

o Лейкоцитоз 12-15*109/л с конца первых суток до 1 недели o Анэозинофилия

o Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево o Увеличение СОЭ с конца 1 недели до 2-3 недель.

5. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия. Классификация. Клинические варианты. Лабораторно-инструментальная диагностика. Принципы терапии.

Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардия является наиболее частой формой ИБС. Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли с локализацией за грудиной и иррадиацией в левую руку,

лопатку, шею, нижнюю челюсть, область надбровной дуги. Боли самого различного характера. Но чаще давящего, сжимающего. Они появляются при физической нагрузке различной степени интенсивности, от этого зависит ФК стенокардии.

Жалобы: приступы боли за грудиной (редко др. локализации), иногда одышка, нарушения

ритма сердца: перебои в работе сердца и/или чувство замирания.

Болевой синдром возникает в результате ишемии миокарда, обусловленной несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарного кровотока обеспечить эту потребность. Основной причиной этого несоответствия является нарушение кровотока по венечным артериям в результате атеросклероза. Известно, что фиксированное сужение коронарной артерии на 70% и

более ведет к значимому ограничению кровотока. В этих условиях начинает проявляться

неудовлетворённость метаболическими потребностями миокарда, особенно выраженной при физической нагрузке или стрессовой ситуации. Выраженность клинических проявлений зависит не только от степени стеноза, но и других факторов. Установлена зависимость тяжести ангинозных приступов от протяженности, формы стенотического сужения и их количества. В очаге ишемии во время приступа стенокардии накапливаются медиаторы боли: серотонин, гистамин, брадикинин, которые раздражают болевые рецепторы – ноцицепторы, болевые импульсы от которых переносятся по афферентным нервам к коре головного мозга, где воспринимаются как боль. Степень восприятия боли зависит от субстанции Р, высвобождение которой из нервных окончаний регулируется опиоидными нейропептидами. Следует отметить, что стенокардия напряжения может также наблюдаться при ГБ, аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии и некоторых других заболеваниях.

Впервые классическое описание боли при стенокардии дал Геберден в 1772г. Для классической стенокардии напряжения характерны болевые ощущения давящего или сжимающего характера за грудиной с характерной иррадиацией. Основной признак стенокардии – четкая связь с физической нагрузкой и исчезновение боли в покое через несколько минут. Характерен «симптом витрины» – остановка больным во время ходьбы при приступе стенокардии возле витрины магазина или др. объекта с целью отвлечения внимания прохожих. Во время приступа боли больные прикладывают ладонь к грудине,

сжимая в кулак «симптом Левина». Доказательным признаком стенокардии напряжения является эффект быстрого купирования боли после приема нитроглицерина под язык или ингаляции нитроспрея в рот в течении 1-3 мин. Эффект от приема нитроглицерина обусловлен снижением пред и пост нагрузки на миокард в результате уменьшения венозного притока и улучшению артериального оттока крови, приводящим к уменьшению потребности миокарда в О2.

Рис. 3.Симптом Левина. Цитировано по Keyurparich. com. Yandex.ru/images

Характеристика боли при стабильной стенокардии напряжения.

Локализация – 70% за грудиной, 30% - у левого края грудины.

Характер – чаще сжимающий, реже иной характер.

Иррадиация – в левое плечо, левую подлопаточная область, левую половину шеи, нижнюю челюсть, зубы, левое ухо, левую надбровную дугу,

ульнарную часть левой руки до кончиков 4 – 5 пальцев, иногда в эпигастральную и др. области.

Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, реже нервное напряжение,

вдыхание холодного воздуха, прием пищи.

Продолжительность боли – чаще 2 – 5 минут, максимум до 30 минут.

Быстро в течение 1 – 3 минут купируется нитроглицерином Для типичной стенокардии напряжения наиболее важны три признака:

1)локализация боли за грудиной;

2)связь приступа боли с физической нагрузкой;

3)быстрое купирование боли в течение 1-3 мин. приемом нитроглицерина под язык или после ингаляции нитроспрея в полость рта.

Диагноз ИБС и стенокардии напряжения при наличии этих признаков имеет высокую степень достоверности, даже если на ЭКГ нет изменений.

Тяжесть стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки,

вызывающей приступы.

Классификация стабильной стенокардии напряжения по

функциональным классам (ФК 1-4)

1 ф.к. – латентная стенокардия. Приступы возникают только при необычно большой,

быстро выполняемой нагрузке (быстрый бег, подъем больших тяжестей и т. д.). Обычная физическая активность не ограничена

2 ф. к. – небольшое ограничение физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице больше чем на

1 этаж. Вероятность приступа боли увеличивается в холодную и ветреную погоду, при психоэмоциональном напряжении, после еды.

3 ф. к. – резкое ограничение физической нагрузки. Приступы возникают при незначительной физической нагрузке: при ходьбе в среднем темпе в пределах 100-300

метров, при подъеме по лестнице в пределах одного этажа.

4 ф. к. – неспособность к выполнению любой, даже минимальной, нагрузки без возникновения стенокардии. Приступ боли возникает в покое и в ночное время

Одышка нередко наблюдается у лиц, страдающих ИБС с приступами стенокардии напряжения. Она может быть обусловлена сердечной левожелудочковой недостаточностью

(СЛН) с развитием застойных явлений в легких. В тяжелых случаях, одышка, возникающая приступообразно при физическом или нервном напряжении, иногда в ночное время может расцениваться как эквивалент стенокардии в связи с преходящей ишемией миокарда.

Нарушения ритма сердца часто сопровождают приступы стенокардии при ИБС,

которые воспринимаются больными как учащенное сердцебиение или ощущения перебоев в области сердца, обусловленные нарушением функции автоматизма, возбудимости и а/в

проводимости.

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы

В начальной стадии ИБС физикальные данные скудны: нередко осмотр, пальпация изменений не выявляет, перкуторные границы сердца не изменены, при аускультации тоны сердца мало изменяются. При выраженных изменениях ИБС, особенно с АГ можно обнаружить при осмотре и пальпации смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости влево. При аускультации сердца в межприступный период можно обнаружить ослабление тонов сердца, особенно 1 на верхушке, акцент 2 тона над аортой во 2 м/рье справа от грудины, иногда с металлическим оттенком. Во время приступа стенокардии больные могут принимать положение покоя (при ходьбе останавливаются),

иногда отмечается бледность кожных покровов. При исследовании сердечно-сосудистой системы АД нормальное, но может быть и высоким. При аускультации сердца выявляется ослабление тонов, нередко определяется аритмия: тахикардия, зкстрасистолия и др. Эти данные согласуются с пальпаторными данными исследования пульса. Если сопутствует