3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 6 / МЕТОДИЧКА_ЭКГ-синдромы

Такая же ЭКГ картина наблюдается при синдроме Клерка—Леви— Кристеско (CLC), однако суть этих схожих синдромов различная.

При синдроме LGL функционирует дополнительный пучок Джеймса,

позволяющий «обойти» АВ соединение, а при синдроме CLC синусовый импульс идет именно по АВ соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки.

7.9. СИНДРОМ УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT (рис.55)

Интервал QT – это особый участок ЭКГ. Он отвечает за стабильность электрического поля сердца. Как его удлинение, так и крайнее укорочение могут привести к развитию опасных аритмий сердца. Нормальная величина этого интервала индивидуальна, зависит от ЧСС и пола и в номограмме представлена как должная величина. В основном,

клиническое значение имеет превышение интервала QT более 450 мсек,

особенно более 480 мсек. Независимо от причин удлинения интервала QT

во всех случаях сохраняется высокий риск развития тахикардии и внезапной смерти. Это наиболее распространенная патология с риском внезапной смерти.

101

Рис.55. Удлинение интервала QT до 500 мсек.

7.10. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

(РРЖ) (рис.56)

ЭКГ-признаки:

- подъем сегмента RS-T выше изолинии с выпуклостью, обращенной

книзу

-подъем точки J (содинение QRS-ST) более 1 мм (0,1 мВ) в двух или более отведениях

-зазубрина на нисходящей части зубца R.

Сложность дифференциации синдрома РРЖ обусловлена тем, что он может регистрироваться на ЭКГ как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, острым ИМ.

102

Рис.56. Синдром РРЖ.

7.11. СИНДРОМ ПАРАСИСТОЛИИ (рис. 57)

Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование чаще двух независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого; каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца.

По локализации эктопического очага различают:

Предсердные парасистолии.

АВ парасистолии.

Желудочковые парасистолии.

Сочетанные парасистолии.

Парасистолия регистрируется значительно реже, чем экстрасистолия,

и только на фоне органического поражения сердца (ИБС, ГБ, ИМ, ПС,

острая и хроническая недостаточность кровообращения и т.д.).

ЭКГ-признаки:

- парасистолы по форме похожи на желудочковые ЭС

103

- отсутствие постоянного интервала сцепления (разница составляет

0,06с и больше при постоянстве конфигурации комплексов), при этом интервалы между отдельными парасистолами находятся в определенной математической зависимости: длинные интервалы кратны самому короткому

- наличие сливных сокращений желудочков (комбинированный желудочковый комплекс представляет собой нечто среднее между нормальным и парасистолическим, волна Р положительна и располагается на близком расстоянии от R).

Рис.57. Желудочковая парасистолия. Предэктопические интервалы варьируют от 450 до 650 мсек.

Сливные комплексы (СК).

104

7.12. СИНДРОМ АВ ДИССОЦИАЦИИ

Синдром АВ-диссоциации – сочетанное нарушение ритма и проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма (рис.58).

ЭКГ-признаки:

-наличие двух независимых источников ритма – синусового (или предсердного) и атриовентрикулярного (или идиовентрикулярного)

-интервалы RR короче интервалов РР

-наличие желудочковых захватов (преждевременные комплексы

QRS с привязанным к ним синусовым зубцом Р).

Рис.58. АВ диссоциация. Водитель ритма предсердий - синусовый узел (зубцы Р, не зависимые от комплексов QRS с частотой 64 в 1 мин). Замещающий ритм АВ соединения с частотой 72 в 1 мин.

Захваты желудочков: 4-й желудочковый комплекс в 1-ой строке, 5-й комплекс - во 2-ой строке и 2-й – в

третьей строке.

7.13. ЭКГ ПРИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (рис.59, 60)

Электрокардиостимулятор (ЭКС) или искусственный водитель ритма

– медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца.

Основной его задачей является поддержание или навязывание ЧСС пациенту, у которого сердце бьется не достаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками

(АВ блокады).

105

В настоящее время используется трехбуквенный код, который представляет собой простую аббревиатуру типа используемого стимулятора. Первая буква указывает стимулируемую камеру, вторая буква обозначает считывающую камеру и третья буква обозначает форму реакции стимулятора на считываемый сигнал. В однокамерном стимуляторе стимуляция и/или распознавание происходят только в одном предсердии или одном желудочке. В двухкамерной системе, в которую включены последовательные и физиологические стимуляторы, стимуляция и считывание осуществляются в предсердиях и желудочках.

Наиболее распространённые режимы стимуляции:

-VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;

-VVIR — то же с частотной адаптацией;

-AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;

-AAIR — то же с частотной адаптацией;

-DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;

-DDDR — то же с частотной адаптации

(А — atrium, V — ventricle, D — dual, I — inhibition, S — single, T — triggering, R — rate-adaptive).

Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.

Работа ЭКС существенно меняет картину ЭКГ. При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чём-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и ИМ.

Отличительной особенностью ЭКГ является наличие т.н. «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны, абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, их амплитуда

может варьировать от почти незаметной до 20 мм.

106

Рис.59. На ЭКГ регистрируются навязанные стимулы 2-х камерного (со стимуляцией предсердий и желудочков) ЭКС, работающего с частотой 60 в 1 мин.

Рис.60. На фоне фибрилляции предсердий регистрируется желудочковая ЭКС с частотой стимуляции 60

имп/мин. 4-й желудочковый комплекс – желудочковая ЭС. 3-й и 7-й желудочковые комплексы – сливные сокращения.

107

8. ЭКГ – ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ

СЕРДЦА

Гипертрофия сердечной мышцы - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретённых или врождённых ПС, либо при повышении давления в МКК или БКК.

8.1. СИНДРОМЫ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ

8.1.1. Синдром гипертрофии ЛП (рис.61)

ЭКГ-признаки:

-зубец P I, II, aVL,V5-V6 широкий, двугорбый, иногда увеличение амплитуды более 2мм

-ширина зубца P превышает 100 мсек

-зубец PV1 отрицательный или двухфазный с резким преобладанием второй отрицательной фазы, ширина которой увеличена - это наиболее характерный признак гипертрофии ЛП.

Рис.61. Гипертрофия ЛП.

Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии ЛП называется "P-

mitrale" и чаще всего он наблюдается у больных митральными ПС,

108

особенно митральным стенозом, при аортальных ПС, ГБ, ИБС,

врожденных ПС с перегрузкой левых его отделов.

8.1.2. Синдром гипертрофии ПП (рис.63.)

ЭКГ-признаки:

-высота зубца P превышает 2-2,5 мм

-ширина зубца P чаще не увеличена

-патологический высокий, остроконечный зубец P регистрируется в отведениях II,III,AVF,V1-V2

Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии ПП называется "P- pulmonale" и чаще всего он наблюдается у больных хроническими заболеваниями легких, при хроническом легочном сердце,

трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, повторных тромбоэмболиях в системе ЛА.

8.2. СИНДРОМЫ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

ЭКГ изменения, характерные для гипертрофии каждого из

желудочков, сводятся к следующему:

1.Высокий вольтаж комплекса QRS;

2.Отклонение ЭОС в сторону гипертрофированного желудочка;

3.Смещение сегмента RS-T книзу от изолинии, дискордантно зубцу

Rв заинтересованных отведениях;

4.Инверсия зубца Т, вызываемая смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным или отрицательным.

8.2.1. Синдром гипертрофии ЛЖ (рис.62)

Выделяют довольно много ЭКГ-признаков гипертрофии ЛЖ.

Приводим наиболее значимые из них:

- отклонение ЭОС влево (угол альфа меньше 0 градусов)

109

-высокие зубцы RV5, RV6 (RV6>RV5>RV4 - четкий признак гипертрофии ЛЖ)

-глубокие зубцы SV1V2

-RV5V6 > 25мм

-смещение сегмента ST косо вниз от изолинии с выпуклостью,

направленной вверх, и наличие отрицательного зубца Т в отведениях

I,II,aVL,V5,V6

- переходная зона (определяется отведением, в котором зубцы R и S

эквифазные, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии равна) при гипертрофии ЛЖ часто смещена к правым грудным отведениям

(в норме переходная зона соответствует отведению V3).

Кроме вышеуказанных, популярными количественными ЭКГ признаками гипертрофии ЛЖ являются:

1.Индекс Соколова–Лайона: RV5,6 + SV1,2 ≥ 35 мм.

2.Корнельский вольтажный индекс: RaVL + SV3 > 20мм.

3.Высота зубца R в отведении aVL больше или равна 11 мм.

Рис.62. Гипертрофия ЛЖ. Угол альфа= - 15°. Высокий зубец R, косонисходящее смещение сегмента ST и

(-) зубец Т в отведениях I,aVL,V5V6. RV5V6>RV4.

110