3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 3 / Учебно-методическое пособие. ХОБЛ. БА

также нейтрофилы и макрофаги выделяют воспалительные медиаторы и вза-

имодействуют со структурными клетками дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких.

Установлено также, что у пациентов с ХОБЛ повышаются концентрации многих воспалительных медиаторов, которые привлекают воспалительные клетки из кровотока (факторы хемотаксиса), усиливают воспалительный процесс (провоспалительные цитокины) и вызывают структурные изменения

(факторы роста).

Важно отметить, что особенностью воспалительной реакции при ХОБЛ,

является участие определенных воспалительных клеток и медиаторов, и это,

в свою очередь, обусловливает различия в физиологических эффектах, симп-

томах и ответе на терапию между ХОБЛ и бронхиальной астмой. У некото-

рых пациентов с ХОБЛ имеются признаки БА и возможен смешанный харак-

тер воспаления с повышением уровня эозинофилов.

Следует отметить, что воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ выглядит как патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие фак-

торы, например сигаретный дым. Сегодня нет окончательного ответа на во-

прос, чем объяснить такую реакцию со стороны легочной ткани? Однако предполагают, что причина кроется в генетических особенностях. Этим,

например, как указывалось выше, объясняют тот факт, что ХОБЛ может раз-

виться у некурящих лиц.

В результате окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной тка-

ни происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса в легких, что и приводит к характерным для ХОБЛ морфологическим изменениям. Отме-

чено также, что воспалительный процесс в легких продолжается и после пре-

кращения курения и механизмы этого эффекта пока неизвестны, но обсужда-

ется роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции.

Важно отметить, что под воздействием сигаретного дыма и других вдыха-

емых частиц происходит образование оксидантов, их высвобождение из ак-

10

тивированных клеток воспаления, в частности макрофагов и нейтрофилов. У

пациентов с ХОБЛ также возможно снижение уровня эндогенных оксидантов в результате уменьшения транскрипции гена Nrf2, являющегося регулятором многих антиоксидантных генов.

По современным представлениям, у больных ХОБЛ помимо окислитель-

ного стресса также нарушен баланс между протеиназами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия первых. При ХОБЛ повышается уровень нескольких видов протеи-

наз, образующихся в воспалительных и эпителиальных клетках. Опосредо-

ванное разрушение эластина, главного соединительнотканного компонента паренхимы легких протеиназами, приводит к появлению эмфиземы и, веро-

ятно, является необратимым.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХОБЛ

В настоящее время достаточно хорошо изучены процессы, лежащие в ос-

нове ХОБЛ, которые приводят к формированию типичных физиологических нарушений и симптомов. Так, снижение ОФВ1 обусловлено в первую оче-

редь воспалением и сужением периферических дыхательных путей, а вот снижение диффузионной способности легких является результатом разруше-

ния паренхимы при эмфиземе.

Выраженность воспаления, фиброза и экссудата в просвете мелких брон-

хов коррелирует со степенью снижения ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, а

также, вероятно, с характерным при ХОБЛ ускоренным уменьшением ОФВ1.

Возникшая обструкция периферических дыхательных путей всё сильнее пре-

пятствует выходу воздуха из легких в фазу выдоха (так называемые «воз-

душные ловушки»), и в результате развивается гиперинфляция.

Хотя эмфизема в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1 она также способствует образованию «воздушных лову-

шек» на выдохе, особенно при разрушении связей альвеолярных стенок с мелкими бронхами у пациентов с далеко зашедшим заболеванием. Гиперин-

фляция приводит к снижению объема вдоха, особенно при физической

11

нагрузке (в таком случае говорят о динамической гиперинфляции), в резуль-

тате появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки.

Указанные факторы вызывают нарушение сократительной способности ды-

хательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цито-

кинов.

В настоящее время считают, что гиперинфляция развивается уже на ран-

них стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.

Немаловажную роль в течение ХОБЛ играет идущее за гиперинфляцией нарушения газообмена, которое приводит к гипоксемии и гиперкапнии при ХОБЛ. Данные изменения обусловлены несколькими механизмами. Очевид-

но, что транспорт кислорода и углекислого газа ухудшается по мере прогрес-

сирования заболевания. Снижение вентиляции приводит к накоплению угле-

кислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения венти-

ляционно – перфузионного отношения (VA/Q).

Гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому продуктивному кашлю,

является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Напротив, симпто-

мы гиперсекреции слизи обнаруживаются не у всех пациентов с ХОБЛ. Если гиперсекреция имеется, она обусловлена метаплазией слизистой с увеличе-

нием количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез в от-

вет на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретно-

го дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют раз-

личные медиаторы и протеиназы; многие из них действуют путем активации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).

Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, и при-

водит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертро-

фии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция,

12

сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе может способствовать повышению давления в легочном круге кровообращения. Прогрессирующая легочная гипертензия приводит к гипертрофии правого желудочка и к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

Становится очевидным, что ограничение скорости воздушного потока и особенно гиперинфляция оказывают отрицательное влияние на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также могут провоцировать усугублять течение сопутствующих заболеваний, (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

Обследованию с целью выявления ХОБЛ, согласно GOLD (2014), следует

всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе (Таблица №2).

Таблица № 2. Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз

ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию у индивидуума в возрасте старше 40 лет, если присутствует какой – либо из ниже пере-

численных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагности-

ческими, но наличие нескольких признаков увеличивает вероятность диа-

гноза ХОБЛ.

13

Диагноз данного заболевания подтверждается с помощью спирометрии.

Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 подтверждает наличие персистирующего ограничения скорости воздушного потока и, сле-

довательно, ХОБЛ.

Спирометрическим критерием ограничения скорости воздушного потока остается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70. Этот критерий прост, не зависит от должных значений, он использовался во многих клинических исследованиях,

что позволило сформировать доказательную базу, на основе которой создано большинство наших рекомендаций.

Авторы GOLD также указывают на невозможность применения спиромет-

рии в качестве метода массового скрининга, поскольку данные о роли спи-

рометрического скрининга в общей популяции противоречивы, нет также данных о продольных исследованиях для валидизации данного параметра. В

этом случае риск ошибочной диагностики ХОБЛ возрастает. В соответствии с «Глобальной инициативой…» прежде всего для диагностики ХОБЛ следует уделять внимание анализу симптомов заболевания и факторов.

СИМПТОМЫ ХОБЛ

Основными симптомами ХОБЛ являются хронические персистирующие одышка, кашель и продукция мокроты, выраженность которых может варьи-

ровать. Причем, хронический кашель и продукция мокроты у ряда пациентов могут присутствовать на протяжении многих лет до развития ограничения

скорости воздушного потока и являются основным поводом обращения за

14

медицинской помощью. Вместе с тем, ограничение скорости воздушного по-

тока может развиться и без хронического кашля и продукции мокроты.

Одышка является наиболее важным симптомом ХОБЛ и основной при-

чиной инвалидизации пациентов. Типичное описание одышки пациентом с ХОБЛ выглядит как, ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, чув-

ства тяжести и нехватки воздуха, а также удушья. Однако термины, применя-

емые для описания одышки, различаются у отдельных индивидуумов и в разных культурах.

Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием ку-

рения и/или воздействия факторов окружающей среды. Вначале данный симптом носит интермиттирующий характер, но позже он присутствует каж-

дый день, нередко и в течение всего дня. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным. В некоторых случаях существенное ограниче-

ние скорости воздушного потока может развиться без наличия кашля.

Обычно у больных ХОБЛ выделяется небольшое количество вязкой мок-

роты после серии кашлевых толчков. Оценить продукцию мокроты часто трудно, поскольку больные могут ее проглатывать чаще, чем выплевывать,

что является привычкой, связанной с культурой и полом. Отделение большо-

го количества мокроты может указывать на наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты отражает увеличение уровня воспалительных медиаторов,

а появление гнойной мокроты может указывать на развитие обострения.

Свистящее дыхание и стеснение в груди относительно нехарактерны для ХОБЛ и могут изменяться в течение одного дня. Дистанционные хрипы мо-

гут возникать в ларингеальной области и обычно не сопровождаются патоло-

гическими аускультативными феноменами. С другой стороны, в ряде случаев могут выслушиваться распространенные сухие инспираторные или экспира-

торные хрипы. Стеснение в грудной клетке часто возникает при физической нагрузке и более походит на мышечное ощущение, что является возможным последствием изометрического сокращения межреберных мышц.

15

В качестве дополнительных симптомов при тяжелом течении ХОБЛ могут быть: усталость, потеря массы тела и анорексия. Они имеют прогностическое значение и могут также быть признаком другого заболевания (например, ту-

беркулеза, рака легкого), поэтому всегда требуют дополнительного обсле-

дования.

Кашлевые обмороки (синкопе) возникают в результате быстрого нараста-

ния внутригрудного давления во время приступов кашля. Кашлевые усилия могут также приводить к переломам ребер, которые иногда протекают бес-

симптомно. Отек голеностопных суставов может быть единственным при-

знаком развития легочного сердца. Симптомы депрессии и/или тревожности заслуживают специальных вопросов при сборе анамнеза, поскольку при ХОБЛ такие симптомы обычны и ассоциируются с повышенным риском обострений и ухудшением состоянием пациентов.

АНАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ХОБЛ

При изучении анамнеза пациента имеющего ХОБЛ или с предполагаемым

диагнозом следует оценить следующие факторы:

1.воздействие факторов риска (курение, профессиональные факторы,

факторы окружающей среды);

2.наличие в анамнезе других заболеваний, проявляющихся аналогичны-

ми симптомами (бронхиальная астма и другие аллергических заболева-

ния, заболевания лор – органов (синуситы, полипы носа);

3.семейный анамнез ХОБЛ или другого хронически заболевания органов дыхания;

4.характер развития симптомов, поскольку ХОБЛ в типичных случаях развивается у взрослых, большинство пациентов жалуются на возрас-

тающую одышку, часто болеет респираторными заболеваниями в осен-

нее – зимний период;

5.анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитали-

зации по поводу заболеваний органов дыхания – больной может рас-

16

сказать о периодическом ухудшении симптомов, не зная, что они свя-

заны с обострениями ХОБЛ;

6.наличие сопутствующих заболеваний, таких как заболевания сердца,

остеопороз, заболевания опорно-двигательного тельного аппарата, зло-

качественные опухоли;

7.влияние болезни на жизнь пациента, включая ограничение физической активности, пропуски работы и экономический ущерб, влияние на се-

мейные обязанности, ощущение депрессии или возбужден влияние на благополучие и сексуальную активность;

8.возможности социальной и семейной поддержки пациента;

9.возможности уменьшения воздействия факторов, например, отказ от курения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ХОБЛ

Физикальное обследование является важной частью наблюдения за больным, но его результаты редко служат и диагностическим критерием при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не разовьется значительное рушение легочной функции. При ХОБЛ данные объективного исследования зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, а их отсутствие не исклю-

чает диагноз данного заболевания.

При осмотре может наблюдаться увеличение переднезаднего размера грудной клетки. При выраженной эмфиземе появление бочкообразной фор-

мы грудной клетки (грудная клетка укорочена и расширена, надключичные ямки выпячены, ход ребер горизонтальный, эпигастральный угол тупой).

Возможно появление центрального цианоза или цианоза слизистых оболочек,

ЧДД более 20 в минуту, дыхание поверхностное при выраженной гипоксии.

При развитии эмфиземы пальпаторно голосовое дрожание ослаблено, появ-

ляется ригидность грудной клетки. При перкуссии – коробочный перкутор-

ный звук над легкими. В случаях выраженной эмфиземы полностью не опре-

деляется абсолютная тупость сердца. Смещение нижних границ легких вниз.

17

Подвижность их при дыхании ограничена. При аускультации – ослабление

везикулярного дыхания, удлинение выдоха, сухие разнокалиберные хрипы.

СПИРОМЕТРИЯ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ

Спирометрия является наиболее воспроизводимым объективным доступ-

ным методом измерения ограничения скорости воздушного потока. Измере-

ние пиковой скорости выдоха, несмотря на его хорошую чувствительность,

однако не может использоваться в качестве единственного диагностического теста.

При проведении спирометрии с целью диагностики ХОБЛ необходимо учесть следующие рекомендации, декларируемые в GOLD:

Подготовка спирометра:

•Спирометр требует регулярной калибровки;

•Спирометр должен выдавать результаты на бумажном носителе или иметь цифровой дисплей для отображения кривой выдоха, чтобы позволить вы-

явить технические погрешности, или иметь автоматическую индикацию не-

удовлетворительного теста и соответствующих причин;

• Оператор, проводящий тест, должен для эффективной работы пройти обу-

чение;

• При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента, для того чтобы избежать ошибок при диагностике и лечении.

Бронходилятация при спирометрии:

• Возможные режимы дозирования: 400 мкг бета2–агониста, 160 мкг антихо-

линергического препарата или их сочетание. ОФВ, следует измерить через

10–15 мин после применения короткодействующего бета2–агониста или че-

рез 30–45 мин после применения короткодействующего антихолинергиче-

ского препарата или их комбинации.

Выполнение спирометрии:

• Спирометрию следует выполнять по методикам, соответствующим опубли-

кованным стандартам;

18

•Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть гладкими и без резких скачков;

•Время регистрации кривой должно быть достаточно большим, чтобы объем мог достичь плато, а при тяжелом заболевании это может занять более 15 се-

кунд;

• Величины ФЖЕЛ и ОФВ1, определяют как максимальные значения, полу-

ченные на любой из трех технически удовлетворительных кривых. Показате-

ли ФЖЕЛ и ОФВ1, для этих трех кривых должны различаться не более чем на 5% или 150 мл;

•Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ определяют по технически удовлетворительной кривой с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1.

Оценка показателей, полученных при спирометрии:

•Спирометрические измерения оценивают путем сравнения результатов

сдолжными величинами, соответствующими возрасту, росту, полу и расе;

•Если после приема бронхолитика ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это подтверждает наличия ограничения скорости воздушного потока.

На рисунке 1а и 1б представлены кривые: нормальная и характерная для пациента с обструктивным заболеванием. У пациентов с ХОБЛ происходит снижение как ОФВ1, так и ФЖЗЛ.

19