113. Клинические проявления и диагностика сепсиса.

1. наличие первичного гнойного очага. У большинства больных он значительных размеров

2. наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия, нарушение общего состояния, признаки обезвоживания организма

3. положительные повторные посевы крови не менее 3х раз

4. наличие септической лихорадки – большая разница утренней и вечерней температуры, озноб, проливной пот

5. появление вторичных инфекционных очагов

6. выраженные воспалительные изменения в гемограмме.

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

- оценка критериев органно-системной дисфункции и общей тяжести состояния больных

- микробиологическое исследование крови – забор крови 2-3 раза с интервалом 30-60 минут.

114. Принципы ком­плексного лечения сепсиса

Сепсис лечат только в стационаре - в палате интенсивной терапии.

Лечение сепсиса всегда комплексное - вместе с антибиотиками проводят дезинтоксикационную терапию с помощью солевых и коллоидных растворов, укрепляют иммунитет, в том числе с помощью переливания донорских лейкоцитов, нормализуют белковый состав крови и деятельность поврежденных органов и систем.

Обязательно удаляют доступный первичный очаг инфекции.

Хирургическое лечение больных сепсисом.

115. Неклостридиальная анаэробная инфекция. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и лечение.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) – это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей.

Этиология: Гр+ и Гр- палочки, Гр+ и Гр- кокки – пептострептококки, бактероиды, актиномицеты.

- Случайные повреждения или нарушения целостности кожных покровов или СЛО во время хир. вмешательства - нарушение поступления кислорода к тканям вследствие гемостаза - некрозы - имплантация инородных материалов - СД - сопутствующие заболевания, вызванные аэробными бактериями - иммунодефициты - синдром длительного раздавления

Патагенез: 1. Эндогенный путь: распространение анаэробных бактерий из места своего обитания в другие ткани. 2. Экзогенный путь: встречается редко, характерен для клостридий.

Выделение токсинов анаэробами приводит к гемолизу, тромбозу, некрозу здоровых тканей. Продукты некроза и недоокисленные метаболиты попадают в кровь и вызывают токсикосептический шок, который вызывает развитие полиорганной недостаточности.

Клиника:

- местно: газообразование - общая интоксикация

ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Характерная клиническая картина анаэробной инфекции (сильная боль, некроз тканей, неприятный запах, газообразование и др.);

2. Микроскопия нативного материала (мазков экссудатов, окрашенных по Грамму).

3. Бактериологическое исследование - высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени и выращивают в термостатах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Создание условий для предотвращения размножения и распространения анаэробной инфекции:

• широкие разгрузочные «лампасные» разрезы, вскрытие флегмон с активным дренированием, некрэктомия, высокая ампутация и экзартикуляция конечности без ушивания культи. Полноценная хирургическая обработка ран с удалением мёртвых тканей с дренированием и без их ушивания.

-обильная обработка ран кислородсодержащими антисептиками (перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия).

• немедленная и эффективная иммобилизация конечности;

2. Антибактериальная терапия: Основные возбудители неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды, кокки, фузобактерии) весьма чувствительны к следующим антибиотикобактериальным препаратам: тиенам, клиндамицин (далацин С), метронидазол, линкоцин, триканикс (тинидозол) и диоксидин; обладают средней чувствительностью к цефалоспоринам и левомицетину

3. Энзимотерапия (обработка ран протеолитическими ферментами).

4. Стимуляция защитных сил организма.

5. Обезвреживание токсинов (инфузионная дезинтоксикационная терапия до 5-6 л с форсированным диурезом, введение специфических антитоксинов, применение гепарина).

6. Методы гравитационной хирургии (УФО-крови, лимфосорбция, внутривенное лазерное облучение крови и др.).

7. Гипербарическая оксигенация. 9.Иммунокоррекция

116.  Клостридиальная анаэробная инфекция. Гнилостная инфекция. Классификация газовой гангрены. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика.  Современные  принципы профилактики и лечения анаэробной и гнилостной инфекции.

Этиология: Клостридиальная анаэробная инфекция вызывается внедрением в рану анаэробных граммположительных спорообразующих палочек рода Clostridium (Cl. рerfringens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum).

Патогенез: Внедрение анаэробов в ткани происходит при ранениях, операционных вмешательствах и др.

Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам. Выделяют мощные экзотоксины → некроз соединительной ткани и мышц. Вызывают гемолиз, тром­боз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Газообразование в тканях → отек.

Характер местных изменений в тканях:

Острое серозно-альтеративное воспаление → мертвение тканей + общая интоксикация.

Классификация и клиника газовой гангрены: может быть представлена целлюлитом, миозитом и мионекрозом или смешанной формой.

Анаэробная инфекция мышц является более тяжёлой, чем поражение подкожной клетчатки. Характерным симптомом для миозита и мионекроза является сильная боль в ране, которая плохо снимается наркотиками.

С нарастанием боли усиливаются и признаки интоксикации, при этом повышается температура, нарушается сон, появляется гипотензия, анемия, эйфория или глубокая кома, нарастает слабость, появляется некроз мышц. Пастозность и отёк нарастают очень быстро. Повязка промокает серозно-геморрагическим отделяемым коричневого цвета с неприятным запахом.

Мышцы вида «варёного мяса».

При смешанной форме клостридиальной раневой инфекции поражаются кожа, подкожная клетчатка и особенно мышцы. Характер изменений при этом соответствует выраженному целлюлиту в сочетании с выраженным мионекрозом, особенно при поражении больших мышечных массивов (тазовое дно, нижние конечности). Эта форма представляет собой классическую газовую гангрену и встречается в 55-60% клостридиальных поражений.

ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Характерная клиническая картина анаэробной инфекции (сильная боль, некроз тканей, неприятный запах, газообразование и др.);

2. Микроскопия нативного материала (мазков экссудатов, окрашенных по Грамму).

3. Газовая хроматография (исследование на хроматографе летучих веществ

/жирных кислот/, образующихся при анаэробной инфекции).

4. Бактериологическое исследование (материал, помещённый во флакон с безкислородной средой (80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа) высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени и выращивают в термостатах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Создание условий для предотвращения размножения и распространения анаэробной инфекции:

широкие разгрузочные «лампасные» разрезы, вскрытие флегмон с активным дренированием, некрэктомия, высокая ампутация и экзартикуляция конечности. Полноценная хирургическая обработка ран с удалением мёртвых тканей с дренированием и без их ушивания. Необходимо во всех случаях выполнять радикальную некрэктомию без опасения получить значительный дефект кожи и подлежащих тканей.

2. -обильная обработка ран кислородсодержащими антисептиками (перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия).

3. немедленная и эффективная иммобилизация конечности;

4. обкалывание и орошение раны противогангренозным бактериофагом.

5. Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метронидазол, метрагил.

6. Специфическая поливалентная противогангренозная сыворотка

7. Энзимотерапия (обработка ран протеолитическими ферментами).

8. Стимуляция защитных сил организма.

9. Обезвреживание токсинов (инфузионная дезинтоксикационная терапия до 5-6 л с форсированным диурезом, введение специфических антитоксинов, применение гепарина).

10. Методы гравитационной хирургии (УФО-крови, лимфосорбция, внутривенное лазерное облучение крови и др.).

11. Гипербарическая оксигенация.

12. Иммунокоррекция.

Комплексная профилактика газовой гангрены включает неспецифическую и специфическую профилактику.

Неспецифическая профилактика: