71. Клиничес­кие особенности различных видов ран.

В зависимости от характера повреждения тканей:

-резаная - болевой синдром умеренно выражен, кровотечение значительное.

-колотая - болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы. Внешние повреждения небольшие, но могут сопровождаться нарушением целостности нервов, глубже расположенных сосудов и внутренних органов.

-ушибленная- выражен болевой синдром, наружное кровотечение небольшое, но могут быть кровоизлияния.

-размозженная - повреждаются мышцы, другие мягкие ткани, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.

-рубленная - часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенна, часто развиваются массивные некрозы. болевой синдром значительный, кровотечение, но выражены кровоизлияния.

-укушенная- является наиболее инфицированной, часто раны осложняются развитием острой инфекции

-огнестрельные- сопровождаются повреждением сосудов, нервов, внутренних органов. на фоне могут развиваться гнойные и анаэробные инфекции.

По степени инфицированности:

-асептические- те, которые наносятся в операционной с полным соблюдением норм асептики. Заживают быстро, не склонны к осложнениям

-свежеинфицированные- те, которые наносятся все операционной в течение до 3 сут. С момента повреждения.

-гнойные- раны,в которых развивается инфекционный процесс. В тканях возникает воспаление,некроз,образование гнойной экссудата и явления общей интоксикации.

72. Виды заживления ран.

Заживление ран первичным натяжением - происходит при соприкосновении краев раны друг с другом, когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца.

Заживление ран вторичным натяжением - происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация. Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом - при небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темнокоричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

73. Первичная хирур­гическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка раны- оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Виды:

Различают:

-раннюю (первые 24 часа);

-отсроченную (первые 48 часов)

-позднюю (по истечении 48 часов после ранения).

Кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием растворам йода, йодонатом или другим антисептиком. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками или полотенцем. При хирургической обработке большинства ран в амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина .

ПХО:

1)рассечение раны

2)иссечение краев раны, в пределах жизнеспособных тканей которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон,удаление инородных тел. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.

3)Остановка кровотечения

4)наложение швов

5) Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина)

6) Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

Вторичная хирургическая обработка производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают.

В последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже. Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса.

Классификация швов в зависимости от сроков наложения.

1.Первичные швы накладываются сразу после хирургической обработки раны;

Показания к первичным швам:

- в ране не должно быть некротических тканей и инородных тел;

- надежный гемостаз;

- отсутствие исходного загрязнения раны землей, органическими удобрениями.

2. Отсроченные первичные швы накладываются через 3-6 суток после хирургической обработки раны:

1. Если после хирургической обработки остаются сомнения в жизнеспособности тканей,

2. если рана исходно была значительно загрязнена

3. если в ране остаются инородные тела,

4. имеется нестабильный гемостаз или признаки развития раневой инфекции

такие раны оставляют открытыми, осуществляя дренаж и консервативное лечение.

Через 3-6 дней, при благоприятном течении раневого процесса рана закрывается швами.

Провизорные швы – сразу после хирургической обработки накладываются швы; но они не затягиваются, рана остается открытой. Осуществляют дренирование и консервативное лечение. При благоприятном течении раневого процесса лигатуры затягиваются, рана закрывается.

3. Вторичные швы могут быть ранними и поздними.

 Ранние вторичные швы накладываются через 10-15 дней после хирургической обработки раны. Если после хирургической обработки в ране возник вторичный некроз, такие раны либо подвергаются вторичной хирургической обработке, либо ведутся консервативно до очищения раны и появления грануляций, затем накладываются швы, по возможности не повреждая грануляций.

 Поздние вторичные швы накладываются через 20-30 и более дней после ранения. Если в ране с большой зоной повреждения фаза очищения затягивается на 3-4 и более недель, то образуется рубцовая ткань, фиксирующая края раны. Поэтому закрыть рану с помощью обычных швов не удается. Производится иссечение рубцовой ткани, грануляций, освобождение краев, а затем послойное закрытие раны. При наложении вторичных швов обязательно выполняют дренирование раны трубчатым дренажом через отдельный разрез кожи и тканей.