50. Клинические проявления и диагностика кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.
Основной местный клинический симптом - выделение крови с рвотными массами и калом. По окраске кала и рвотных масс можно примерно судить о локализации источника кровотечения:
При пищеводном кровотечении и кровотечении из верхних отделов желудка обычно выделяется малоизмененная алая или темная кровь.
При кровотечении из 12-перстной кишки отмечается рвота цвета «кофейной гущи» и дегтеобразный стул. Такую окраску приобретает гемоглобин при соединении с соляной кислотой желудка, переходя в солянокислый гематин.
При кровотечении из толстого кишечника каловые массы имеют темно-вишневый цвет.
При прямокишечном кровотечении выделяется алая кровь.
Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.
Желудочно-кишечные кровотечения часто возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гастрита, опухолей желудка, цирроза печени, приводящего к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка.
Диагностика:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Компьютерная томография обнаруживает скопления жидкости (крови) в органах.
Эндоскопические методы: эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия.
Радиоизотопные исследования (радионуклид вводится внутривенно и вместе с изливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.).
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб.
51. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины.
Тяжесть кровопотери определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения. Активация системы гемостаза способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно. Кровотечения из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере через несколько минут.
Существует 4 степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) - гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и увеличение ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30- 40%. Дефицит ОЦК 15-25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) - дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20- 30%. Дефицит ОЦК 25-35%.
IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.
Определения степени тяжести кровопотери (в клинической практике должны использоваться в комплексе):
1. Эмпирические способы являются самыми неточными, приблизительными и используются при переломах костей и огнестрельных ранениях. Закрытый или открытый перелом голени может сопровождаться кровопотерей 0,5-1 л; бедра – 0,5 - 2,5 л; таза – до 2-3 л. У раненых с огнестрельными повреждениями для определения объема кровопотери предложено учитывать размер раны, измеряя ее открытой кистью. Считается, что площадь раны размером с кисть соответствует потере 500 мл крови. Одна кисть - 10% ОЦК; две кисти - 20% ОЦК и тд.
2. Клинические способы, основаны на оценке клинических критериев (уровень сознания, показатели АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез).
3. Расчет гемодинамических показателей. Используют шоковой индекс Альговера-Бурри. Он представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического давления (ШИ=Пульс/АД систолическое). В норме (средний показатель) отношения частоты пульса к систолическому давлению составляет 0,55- 0,6. При кровопотере в связи с увеличением частоты пульса и снижение систолического давления этот показатель меняется, что позволяет нам ориентировочно определить объём кровопотери.
4. Лабораторные методы. Изучают состав периферической крови (количество эритроцитов и гемоглобина), определяют гематокритное числа, относительную плотность крови. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения. В первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня. Гидремическая реакция начинается сразу же после кровопотери, однако ее результаты выявляются значительно позднее – через 1-2 суток. В связи с чем, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает снижаться, и анемия нарастает.
5. Определение объема циркулирующей крови. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов: объёма циркулирующей плазмы, объёма форменных элементов – глобулярного объёма и др. Методика исследования основана на введении в сосудистое русло определённого количества индикаторов (синька Эванса, радиоизотопы и др.). По концентрации разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. Должные показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол больного. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объёма циркулирующей плазмы, т.е. величину кровопотери.
Величина кровопотери. Потеря 10-15% ОЦК компенсируется организмом. Потеря 20-40% ОЦК приводит к централизации кровообращения, гипоксии и ацидозу. Потеря около 40-50% ОЦК может привести к смертельному исходу. Чем больше кровопотеря, тем меньше ОЦК, тем более выражены симптомы кровопотери.