3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / 3 Переливание крови и кровезаменителей
.pdfВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
В развитии и течении многих хирургических заболеваниях страдают: водно-электролитный баланс, кислотно-щелочное состояние и обмен веществ. Для этого и с целью поддержания адекватной гемодинамики применяются различные виды растворов и средств, обладающих общими и специфическими воздействиями. Многие препараты применяются при кровопотере и различных нарушениях гемодинамики и функций кроветворения. В поддержании гомеостаза вода играет важную роль. Жизнь организма человека без воды невозможна (Слайд). Она является пластическим материалом, универсальным растворителем и химическим реактивом, участвующим во множестве превращений.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ (Слайд).
Содержание воды в различных тканях выглядит следующим образом: легкие, сердце и почки – 80%, скелетная мускулатура и мозг – 75%, кожа и печень – 70%, кости – 20%, жировая ткань – 10%. Отсюда следует, что, в основном, у худых людей в организме бывает меньше жира, больше мышц и больше воды. У мужчин вода составляет 60%, у женщин – 50% массы тела. У пожилых людей (старше 60 лет) в организме содержится соответственно 50% воды у мужчин и 45 – у женщин. У младенцев этот показатель составляет 65 – 80% массы тела.
Организм взрослого человека содержит 60-70% воды (у взрослого человека в среднем 50 л H2О). До 50 % воды организма находится во внутриклеточном пространстве, 5% веса тела составляет внутрисосудистая вода (ее объем практически совпадает с объемом плазмы).
При средней массе человека в 70 кг – 42 кг приходится на долю
воды.
Вода внеклеточного пространства находится в трех секторах (Слайд) внутрисосудистом, в трансцеллюлярном и в интерстециальном..
КАК КОНТРОЛИРУЕТСЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ?
Внашем организме функционирует сложная система регулировки.
Всосудах гипоталамуса, который расположен в головном мозге имеются осморецепторы. Если содержание воды в организме снижается, происходит повышение концентрации солей в плазме крови, и осморецепторы сразу сигнализируют об этом. Кроме того, в ротоглотке также имеются рецепторы, которые сообщают о сухости полости рта. Их сигналы воспринимаются нами, как чувство жажды. Употребление воды снижает жажду сначала за счет смачивания рецепторов полости рта, а затем – за счет разбавления концентрации солей в плазме крови.
Самым важным из гормонов, регулирующих водный баланс, является антидиуретический гормон (анти – против, диурез – мочевыделение), выделяемый гипоталамусом. Функция этого гормона заключается в поддержании определенной концентрации солей и объема плазмы крови. Без этого гормона около 18 л жидкости в сутки утрачивалось бы с мочой, что привело бы к резкому обезвоживанию.
Водный баланс (Слайд). Водный баланс – равновесие между поступлением и выделением воды из организма. Величина водного баланса около 2,5 литров. Поступление воды происходит с напитками (1,2 л.), пищей (1 л) + эндогенная вода (0,3 литра.
Выделение воды из организма осуществляется через почки (1,4 л), через кожу и легкие (2 литр), через кишечник (0,1 л).
Нарушение водно-электролитного баланса – это состояние, которое возникает при недостатке или избытке в организме воды и жизненно важных электролитов: калия, магния, натрия, кальция. Основные виды патологии: дегидратация (обезвоживание) и гипергидратация (водная интоксикация).
Дисбаланс калия и натрия. Калий – главный внутриклеточный ион. Он
участвует в синтезе белка, электрической активности клетки, утилизации глюкозы. Натрий содержится в межклеточном пространстве, участвует в работе нервной, сердечно-сосудистой системы, обмене углекислого газа.
Симптомы дефицита калия и натрия схожи: снижение артериального давления; мышечная слабость, вялые параличи; перебои в работе сердца; сердцебиение; психические расстройства: апатия, раздражительность; нарушения дыхания (из-за слабости дыхательных мышц).
Гиперкалиемия – снижение артериального давления; мышечная слабость, вялые параличи; перебои в работе сердца; сердцебиение; психические расстройства: апатия, раздражительность; нарушения дыхания (из-за слабости дыхательных мышц). Возможна остановка сердца.
Гипернатриемия - отёки; повышение артериального давления.
Обмен натрия в организме (Слайд).
Дисбаланс кальция. Ионизированный кальций участвует в работе сердца, скелетных мышц, свёртывании крови. Гипокальциемия судороги; парестезии – ощущение жжения, ползания мурашек, покалывания рук, ног; приступы сердцебиений (пароксизмальная тахикардия). Гиперкальциемия повышенная утомляемость; слабость мышц; редкий пульс; нарушение работы органов пищеварения: тошнота, запоры, вздутие кишечника.
Нарушение водно-электролитного баланса и методы его коррекции Нарушение водно-электролитного баланса – это состояние, которое возникает при недостатке или избытке в организме воды и жизненно важных электролитов: калия, магния, натрия, кальция. Основные виды патологии: дегидратация (обезвоживание) и гипергидратация (водная интоксикация).
Дисбаланс магния. Магний оказывает тормозящее действие на
нервную систему, помогает клеткам усваивать кислород.
Современные хирургические операции предполагают проведение трансфузий на всех этапах лечения больного.
Причины, клинико-лабораторная диагностика водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у хирургических больных
Водно-электролитные нарушения
Внарушениях водно-электролитного обмена выделяют:
a)дефицит воды и электролитов,
b)избыток воды и электролитов,
c)дефицит воды,
d)избыток воды.
Дефицит воды и электролитов развивается в основном при значительных потерях жидкости, связанных с острым выпотом в брюшную полость (асцит, перитонит), плевральную полость (плеврит), просвет кишечника (кишечная непроходимость), потерей экссудата (через ожоговые поверхности) и проявляется снижением артериального давления, сухостью кожи и слизистых, снижением количества выделяемой мочи (олигоурия).
Виды обезвоживания (Слайд). По изменению осмотического давления внеклеточного сектора различают: изосмоляльное (изотоническое), гиперсомоляльное (гипертоническое) и гипосмоляльное (гипотоническое) обезвоживание. Изомоляльное обезвоживание наблюдается сразу после острой кровопотери, гиперосмоляльное при несахарном диабете, гипервентиляции у детей, гиперсаливации у детей. Гипоосмоляльное встречается при диарее, многократной рвоте, при чрезмерном потоотделении.
Основными причинами обезвоживания организма являются недостаточное поступление воды и избыточное её выведение (Слайд).
Слайд. В патогенезе гиперосмоляльной гипогидратации отмечается преимущественная потеря воды (повышение вязкости, нарушение микроциркуляции, ишемия почек, нарушение фильтрации, олигурия,
аутоинтоксикация). При этом происходит перемещение воды из клеток во внеклеточный сектор, обезвоживание и сморщивание клеток, распад тканевых белков, повышением температуры тела. При этом отмечается жажда, гипоксия, метаболический ацидоз, нарушение функции ЦНС.
Слайд. В патогенезе гипоосмоляльной гипогидратации отмечается преимущественная потеря электролитов. При этом происходит снижение АД, снижение вязкости крови, нарушение микроциркуляции, ишемия почек, нарушение фильтрации почек, олигурия, аутоинтоксикация. При этом происходит перемещение воды из внеклеточного сектора в клетки.
Компенсация степеней дегидратации
I степень – 50-80 мл/кг/24 ч (4,5-5 л жидкости)
II степень - 80-120 мл/кг/24 ч (7-8 л жидкости)III степень - 120-169 мл/кг/24 ч (10-11 л жидкости)
Для расчета дефицита воды применяется формула Рендала (Слайд)
●Дефицит воды (в литрах) = (1 – 40/Ht) * 20%m m – масса тела 20%m – объем внутриклеточной жидкости
Для расчета дефицита натрия используется формула ФОРМУЛА ХАРТИГА (Слайд).
●Дефицит натрия (в ммоль/л) = (Na+ – Naф+ ) * 20%m Na+ - норма Na+ф – фактическая концентрация
Для расчёта дефицита калия применяется формула ХАРТИГА
● Дефицит калия (в ммоль/л) = (4,5 – Кф+ ) * ВнекЖ * 2 4,5 – норма К+ в плазме Кф+ – фактическая концентрация ВнекЖ – внеклеточная жидкость (л)
Лечение электролитных нарушений
Гипернатриемия: введение бессолевых и глюкозированных растворов
Гипонатриемия: введение физраствора
●Гиперкалиемия: препараты кальция, глюкозы с инсулином, гемодиализ
●Гипокалиемия: введение растворов калий хлора, поляризующей смеси (глюкоза-калий-инсулин)
●Гиперкальциемия: введение этилендиаминтетрауксусной кислоты на 5% растворе глюкозы
●Гипокальциемия: введение глюконата, лактата, хлорида или карбоната кальция
●Гипермагниемия: введение солей кальция
●Гипомагниемия: введение солей магния
●Гиперхлоремия: лечение метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия
●Гипохлоремия: введение препаратов хлористого натрия
Оценку потребности организма в воде и электролитах производят с учетом потерь (моча, свищи, раневое отделяемое), лабораторных показателей водно-электролитного обмена сыворотки крови, в также функции почек и сердечно-сосудистой системы.
Избыток воды и электролитов
Задержка воды и электролитов наблюдается при:
недостатке низкодисперсных белков типа альбуминов;
повышении внутри капиллярного давления (венозная гипертензия любой природы);
повышении проницаемости капилляров (гипоксия или действие токсинов);
нарушении лимфоотока (сдавление лимфатических сосудов).
Клинические признаки обусловлены увеличением объёма интерстициальной жидкости на 10-15% и проявляются отеками.
Общее количество воды, вводимое различными путями после операции, в среднем не должно превышать двух литров в сутки. Лишь в исключительных случаях – при здоровых почках, удовлетворительной работе
сердца и значительной потере воды (шок, кровопотеря, сепсис и др.) вводят 3
– 4 литра на протяжении короткого периода.
При недостатке солей вводят кристаллоиды. Из кристаллоидов общеупотребительным является физиологический раствор NaCl, вводимый внутримышечно, медленно, чтобы не вызвать болей.
Полезен раствор Рингер - Локка, куда входят: NaCl, KCl, CaCl2, NaHCl3, глюкоза, дистиллированная вода. При недостатке воды и удовлетворительном уровне солей вводят коллоиды (полиглюкин, плазма, желатина, гидролизин и др.).
Дефицит воды сопровождается относительным избытком электролитов и, прежде всего, натрия и возникает при полном голодании.
Клинически проявляется жаждой, сухостью кожи и оболочек олигоурией с высоким удельным весом мочи.
При избытке воды развивается относительный недостаток электролитов. Происходит из-за избыточного вливания жидкости, лишенной солей (вода, глюкоза).
Клинически проявляется мышечными подергиваниями, слабостью вплоть до комы.
Кислотно-основные нарушения
Вподдержании кислотно-основного баланса участвуют.
легкие выводят углекислоту: замедление этого процесса приводит к подкислению крови, ускорение — ощелачиванию;
почки выводят избыток ионов водорода т.е. способствуют восстановлению бикарбонатного буфера.
На сдвиги реакции крови быстрее всего реагирует бикарбонатный буфер.
Гемоглобиновый буфер стабилизирует pH крови в легочных и тканевых капиллярах.
Белковый буфер крови связывает избыток ионов водорода, высвобождает катионы, необходимые для регуляции электролитного баланса.
Нарушения кислотно-основного баланса крови (респираторного или метаболического характера) подразделяется на ацидоз и алкалоз.
Показания, противопоказания к инфузионной терапии
Основные показания к переливанию кровезаменителей - кровопотеря и шок различного генеза, интоксикация организма и нарушение обмена веществ (белкового, жирового, углеводного, водноэлектролитного и др.). .
Исполняются: углеводные, белковые, жировые препараты, кристаллоидные растворы, осмодиуретики.
Противопоказания: наличие аллергической реакции, отсутствие необходимости в данном препарате.
Принципы и методы инфузионной терапии
1.Все растворы вводят через катетер в подключичную, яремную, реже – в большую подкожную вену.
2.При дефифите натрия используется изотонический раствор.
3.Перед началом переливания определяют вид, количество, порядок и последовательность вводимых растворов и препаратов с занесением в лист назначений и специальную трансфузионную карту.
4.На этикетках всех флаконов с переливаемыми растворами проставляется дата и время начала и окончания инфузии.
5.Верхним пределом скорости переливания растворов является 500 мл/ч.
6.Вены нижних конечностей используются для введения растворов только в исключительном случае и в течение короткого времени.
7.После введения каждых 5 л растворов проводится исследование электролитного состава крови и гематокрита.
Растворы для инфузионной терапии нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния
1.Кристаллоидные растворы имеют низкую молекулярную массу, проникают через капилляры в межклеточное пространство, восстанавливают дефицит жидкости в интерстиции.
Вклинической практике используют следующие кристаллоидные растворы.
физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия
раствор Рингера,
раствор Рингера-Локка,
лактасол.
2. Осмодиуретики, применяемые в клинической практике:
Маннитол — 15% раствор маннита в физиологическом растворе хлорида натрия.
Сорбитол — 20% раствор сорбита в физиологическом растворе хлорида натрия.
Осложнения при переливании плазмозамещающих растворов и первая помощь
1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Причиной является перегрузка сердца, вызванная быстрым введением большого количеством жидкости в венозное русло. Появляется затруднение дыхания, боли в области сердца, цианоз губ и кожи лица. Лечение заключается в прекращении инфузии, введении кардиотонических средств, вазопрессоров, диуретиков.
2. Воздушная эмболия
Попадание воздуха происходит с трансфузионной средой.
Клинически появляется затруднение дыхания, возбуждение, нитевидный пульс.
С лечебной целью поднимают ножной конец кровати, вводят сердечные
средства.
3.Тромбоз и эмболия
Наблюдается при гемотрансфузии из-за попадания сгустков крови.
Помощь заключается в прекращении гемотрансфузии, проведении тромболитической терапии.
4.Флебит и тромбофлебит
Относятся к местным осложнениям. При этом вена исключается из дальнейшей инфузии. Проводятся антибактериальная и тромболитическая терапия, местно применяется гепариновая мазь.
Документация инфузионной терапии
Переливание растворов оформляется в виде дневника, заносится в лист и журнал переливания, где указывается дата, вид препарата и дозировка, пути введения и осложнения. В конце указывается фамилия врача, назначившего переливание и медсестры, проводившей инфузию.