3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / 3 Переливание крови и кровезаменителей

ЛЕКЦИЯ А.И.Маслова «Учение о крови и переливание крови» (ЛПФ)

Переливание крови, как хирургическая операция по пересадке жидкостной ткани, в своем развитии прошла сложный и тернистый путь со значительными успехами и трагическими поражениями. Благодаря переливанию крови, стало возможным выполнение сложных хирургических операций на сердце, крупных сосудах, печени и других органах.

Современный этап развития трансфузиологии характеризуется резко возросшими потребностями лечебно-профилактических учреждений в консервированной крови, её компонентах и препаратах, а также в кровезаменителях. При этом особое значение приобретает компонентная терапия и применение препаратов, полученных фракционирования белков донорской крови, а также иммунных препаратов направленного действия.

Каждый год доноры всего мира сдают около 90 млн доз (по 450 мл) крови. Считается, что по России нуждаются в крови и её компонентах 1,5 млн пациентов в год. Только клиникам, где проводятся операции на сердце, на одну койку необходимо 12-15 литров в год.

Кровь — жидкая подвижная ткань внутренней среды организма, циркулирующая в сосудистом русле человека и позвоночных (СЛАЙД).

В человеке в среднем 6-8% крови в сумме /5-6 литров/, а у ребёнка 8-9%. Скорость крови в организме разная, но самая высокая течёт по артериям - 1.8 км в час.

Кровь состоит из плазмы и форменных элементов. В связи с многообразием функций крови некоторые ученые предлагали называть её не тканью, а органом (СЛАЙД).

Наличие в крови гемоглобина (гем железа) обеспечивает ей красный

цвет.

Открытие железа в крови французским ученым Мери вызвало в своё время широкую сенсацию. Многие несведущие в медицине люди были поражены этим событием, и некоторые из них предлагали… чеканить памятные медали из железа крови знаменитых людей.

Кровь характеризуется относительным постоянством состава, осмотического давления и активной реакцией рН.

Основные функции крови:

1.Дыхательная переносит кислород от лёгких к тканям и углекислоту к лёгким.

2.Питательная – переносит питательные вещества к клеткам.

3.Выделительная выводит ненужные вещества из организма.

4.Регулятор водно-электролитного обмена.

5.Защитная – вырабатывает вещества, необходимые для защиты организма. Последняя осуществляется благодаря наличию в крови антител, анатоксинов и лизинов, а также способности лейкоцитов поглощать микроорганизмы и инородные тела. Напомним, что способность лейкоцитов «поглощать» («пожирать») микробы открыл Лауреат Нобелевской премии И.И.Мечников. Он назвал этот процесс фагоцитозом, от греческих слов «фагос»- пожирающий и «цитос»-клетка. Одни антитела находятся в организме со дня рождения, а другие антитела образуются в процессе жизни в результате активной борьбы организма с микробами (возникает невосприимчивость /иммунитет/ к повторному заболеванию оспой, дифтерией и др.).

6. Гуморальная – связывает собой различные органы и системы организма, перенося вещества которые в них образуются.

7. Гемостатическая. Свертывание крови – одно из замечательных свойств её, направленное на предупреждение потери крови и сохранение жизни организма. У человека кровь в норме начинает свёртываться на 3-4 минуте после выделения её из организма, а спустя 5-6 минут от начала кровотечения образуется кровяной сгусток.

Краткая история. Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно: попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о чём упоминают в своих работах А. Цельс, Гиппократ, Гомер, Плиний и др. В Древнем Египте за 2000-3000 тыс. лет. до н. э. предпринимались попытки переливать кровь здоровых людей больным (Слайды: «переливание крови от животного человека», «Кровопускание святому Себастьяну»). Эти переливания часто заканчивались трагически.

Эпоха средних веков, в которых схоластика, порождая суеверие, мистику, веру в чудеса, достигла вершины своего развития, окутал кровь туманом чудес, таинственности и волшебства. Ученые, пытавшиеся установить значение крови в организме человека обвинялись в ереси и осуждались на «всемилостивейшую» казнь. Так, Падуанский профессор

Пьеро (XV век), близкий к решению вопроса о двух кругах кровообращения был посажен и умер в темнице до суда, он был судим посмертно и приговорен к сожжению. 27 октября 1553 года в Женеве был сожжен на костре вместе со своей книгой испанский врач –ученый Мигель Сервет, вплотную подошедший к открытию кровообращения.

В1666 году французский ученый Жан Батист Денни (зная о кругах кровообращения, открытых У.Гарвеем), впервые выполнил переливание 19 летнему юноше от ягненка 250 мл крови и тот быстро поправился. (Слайд). Однако, четвертая попытка гемотрансфузии очередному больному закончилась смертельным исходом. Эмпирический подход к переливанию крови человеку позволил все же накопить ценный опыт. Так, появление беспокойства, покраснение кожных покровов, озноба, дрожания стало расцениваться как несовместимость переливаемой крови. Был сделан вывод, что пострадавшему можно переливать кровь не от любого человека (донора).

В1819г. английский физиолог и акушер Бландел (J.Blandell) произвел первое переливание крови от человека к человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузии (Слайд).

ВРоссии впервые предложение переливать кровь больным появилось в работах кронштадского врача Матвея Пэкэна (1787г.) и профессора медико-хирургической академии в Петербурге С. Ф. Хотовицкого. В 1832г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению (Слайд).

В1848г. был издан фундаментальный труд А. М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь».

К 1875 году было описано 348 трансфузий крови от человека человеку.

Крупный вклад в развитии гемотрансфузиологии внесли отечественные медики и ученые В. В. Сутугин, В. Раутенберг, В. А. Юрьевич, М. К. Розенгард, С.П. Коломнин, В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, С.С. Юдин, А. А. Багдасаров, Н. И. Напалков, А. А. Богданов, И.Р. Петров и др.

Переливание крови стало возможным благодаря открытию У. Гарвеем двух кругов кровообращения (1628 г.), открытию К. Ландштейнером трёх групп крови (1900-1901) и резус-фактора (1939г.),

открытию Я.Янским четвёртой группы крови (1907 г.), а также открытию В.А.Гуревичем и М.М.Розенгартом свойств лимоннокислого натрия предотвращать свертываемость крови (1914 г.). /Слайды: У.Гарвей, М.Мальпигий, Ян Янский, Карл Ландштейнер/.

В советский период (1926 год) в первые в мире в Москве был открыт институт переливания крови, а в 1931 году там же создана Станция переливания крови. Организатором этого института был выдающийся деятель той эпохи, разносторонне образованный и одаренный человек — врач, экономист, естествоиспытатель, революционер, писательфантаст Александр Александрович Богданов (Малиновский) /Слайд/. Следует отметить, что в этот период большой вклад в развитие трансфузиологии был сделан учеными академиком Богомольцевым А.А. (автор теории коллоидизации), Шамовым В.Н. (переливание трупной крови), проф. Багдасаровым А.А. (способы консервирования крови, гемотерапия и др.) и др. (Слайды).

Группы крови. Группа крови – это врожденное свойство человека, формируюшееся ещё до рождения ребёнка, во внутриутробном периоде, Группа крови и резус-фактор являются постоянными признаками, которые передаются по наследству, неизменны в течение всей жизни и не могут измениться под влиянием болезней. Обладание одной из четырёх групп крови определяется парой генов, передающихся от родителей.

Существует несколько делений крови по группам, но наибольшее значение имеет разделение по системе «АВО» и на две – по системе «резусфактор». Различают агглютиногены А и В и агглютинины α и b (альфа и бетта).

Агглютиногены (антигены) являются структурными образованиями, расположенными на внешней поверхности мембраны эритроцитов. Они обладают способностью взаимодействовать с одноименными антителами в плазме и образовывать комплекс АГ-АТ. При контакте одноименных агглютининов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивание) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). При попадании в организм антигена, который отсутствует у индивида, создаются предпосылки для выработки антител и развития аллосенсибилизации.

Агглютиногены находятся в эритроцитах, агглютинины – в сыворотке. Одновременное нахождение в крови одноименных компонентов (А и

анти-А, В и анти-В) невозможно так как, их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.

Синтез АТ может наблюдаться в ответ на гемотрансфузии или беременность. При последующих гемотрансфузиях может произойти взаимодействие АГ эритроцитов и АТ реципиента, что приводит к посттрансфузионным реакциям.

Свойство антигенов – взаимодействовать со специфическими антителами – используется для диагностики АГ и АТ in vitro

В настоящее время известно более 500 антигенов крови, которые образуют 40 различных антигенных систем. АГ бывают клеточные и плазменные. На поверхности белков плазмы обнаружено более 200 АГ. Для трансфузиологии имеют значение клеточные АГ.

Антитела вырабатываются только к антигенам, которые отсутствуют на эритроцитах индивидов!

Клеточные антигены бывают эритроцитарные, лейкоцитарные и тромбоцитарные.

Группы крови. Различные сочетания агглютиногенов А и В и агглютининов анти-А и анти-В определяют 4 группы крови (Слайд).

Резус – фактор. Резус — фактор относится к одному из показателей группы крови и относится к врожденным свойствам крови человека. Он передается по наследству и не изменяется в течение всей жизни.

Резус — фактор относится к белкам и содержится в эритроцитах человека и обезьяны макаки-резуса (отсюда и название). Резус — фактор был открыт в первой половине двадцатого века К. Ландштейнером (лауреатом Нобелевской премии за открытие группы крови) и А. Винером (Слайды).

Производя иммунизацию кроликов эритроцитами обезьян семейства Rhesus macacus, Карл Ландштейнер и А.Винер получили получили антитела по отношению к сыворотке этих обезьян. Когда из сыворотки были удалены все гетерогенные антитела α и b, дающие агглютинацию с эритроцитами человека, ученые предположили, что полученная сыворотка абсолютно инактивна к эритроцитам человека. Однако, они оказались удивлены тем, что в одних случаях эта сыворотка давала агглютинацию с эритроцитами независимо от групповой принадлежности, в других этой реакции не было. Стало ясно, что в иммунной сыворотке имеются антитела, позволяющие дифференцировать кровь людей по этим новым свойствам эритроцитов на две группы. Исследования показали, что в эритроцитах человека имеется

дополнительный фактор, идентичный фактору эритроцитов обезьян семейства Rhesus, так как антитела, появляющиеся при иммунизации эритроцитов обезьян этого семейства, способны агглютинировать и человеческие эритроциты. Этот фактор был назван резус-фактором. Их открытие помогло выделить по наличию или отсутствию резус-фактора резус-положительные организмы (87% людей) и резус-отрицательные (13% людей).

В сыворотке резус-отрицательных людей антител по отношению к резус-фактору обычно не существует, но при некоторых обстоятельствах они могут возникнуть. Если в организм резус-отрицательного пациента вводить кровь резус-положительного донора, то в сыворотке, как и при всякой иммунизации могут появиться антитела по отношению к резус-фактору.

При переливании резус-отрицательным лицам резус-положительной крови возможны иммунные осложнения, вплоть до развития анафилактического шока с летальным исходом.

У резус-отрицательных женщин первая беременность протекает без осложнений (без развития резус — конфликта), при повторных беременностях количество антител достигает критического, они проникают через плацентарный барьер в кровь плода и способствуют развитию резусконфликта, проявляющегося гемолитической болезнью новорожденных.

Определение резус — антител в крови, как правило проводится на 9-й неделе беременности. Для предупреждения тяжелых осложнений вводится антирезус-гамма-глобулин.

Резус-фактор пациента определяется в лабораториях с помощью стандартных антирезусных сывороток.

Определение группы крови осуществляю несколькими методами:

-С помощью стандатных сывороток;

-С помощью стандартных эритроцитов;

-С помощью моноклониальных антител Анти-А и анти-В (цоликлоны ани – А и анти-В).

Определение группы крови с помощью стандартных сывороток

Для определения группы крови методом стандартных сывороток необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток 0(I), А (II), В (III) двух различных серий и

одна ампула стандартной сыворотки АВ (IV) группы /в каждую ампулу опускают сухую чистую пипетку/, флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой, чистая сухая тарелка (планшет) с семью лунками (по две лунки для первой второй и третьей группы крови и одна для четвертой), предметные стекла (или стеклянные, пластмассовые, деревяные) палочки. Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, местаизготовления. Ампулой без этикетки пользоваться запрещено! Стандартные сыворотки для определения группы по системе АВО выпускаются с определенной маркировкой: 0(I) -бесцветная, А (II)- голубая, В (III)- красная, АВ (IV)- желтая. Титр сыворотки должен быть не менее 1:32. Очень важно, чтобы реакцию агглютинации проводили в светлом помещении при оптимальной температуре.

Исследуемая кровь с помощью одной пипетки по одной капле наносится на тарелку (планшет) в каждую из семи лунок), на краю которой написаны Ф.И.О. пациента (Слайд). Затем в каждую из шести капель крови добавляют две серии стандартных сывороток отдельной пипеткой. Сыворотки должно быть в 5-8 раз больше. Смешивают и ожидают 5 минут. Затем добавляют по паре капель физраствора, смешивают отдельными палочками и читают. Если аеелютинация наблдается с первой и третье группой, а отсутстует во второй, то это вторая группа крови. Если агглютинация наблюдается с первой и второй группой сыворотки, а нет в третьей, то это третья группа крови. Если агглютинации нет ни с одной сывороткой, то это первая группа. Если агглютинация наблюдается со всеми сыворотками, то в этом случе отдельной пипеткой добавляют сыворотку четвертой группы в седьмую каплю (лунку) и в случае отсутствия агглютинации – четвертая группа. Вторая серия сывороток берётся как контрольная для избежания ошибки (Слайд).

Опредение группы крови методом цоликлонов.

Цоликлоны анти –А и анти В применяются для определения группы крови человека системыАВО взамен стандартных агглютинирующих сыворото путём выявления антигенов А и В в эритроцитах стандартными антителами , содержащимися в цоликлонах. Цоликлоны дают более быструю и более выраженнуюреакцию агглютинацию, чем стандартные АВО сыворотки.

Определяют группу крови при тнмпературе от 15 до 25 град. С. На пластину или маркированную тарелку наносят по одной капле цоликлонов

анестезиолог). Поэтому не путайте определение резус-фактора и пробы на резус-совмесимость.

1.Совместимость по системе ABO (индивидуальная). На планшетку нанести 2-3 капли плазмы донора, 1 каплю эритроцитов реципиента. Перемешать. Ждать 5 мин. Если агглютинации нет, то переливаем. Если есть – помещаем планшетку в суховоздушный шкаф на 5 мин (температура 37 градусов). Агглютинация есть – не переливаем, нет – переливаем. (Слайд).

2.Совместимость по резусу. В центрифужную пробирку капают 2 капли плазмы донора, 1 калю эритроцитов реципиента, 1 каплю 33% полиглюкина. Встряхнуть, прокручивать 5 мин. Добавить 2-3 мл NaCl, 2-3 раза перемешать. Оценить результаты (Слайд).

3.Биологическая проба. Влить струйно пациенту 10-15 мл крови, наблюдать за реакцией. Если появились осложнения (учащение дыхания, сердцебиение, одышка, гиперемия лица, боль в пояснице) переливать кровь нельзя. Если этого ничего нет, проводим пробу еще 2 раза, наблюдаем за состоянием. Если без осложнений – переливает кровь.

Ккомпонетнам крови относятся эритроцитная масса и взвесь, лейкоцитная масса, тромбоцитная масса, плазма (Слайд)

Препараты крови (плазмы) – это лечебные компоненты, полученные из смеси плазмы многих доноров в заводских условиях посредством сложных технологий, лишенные групповой и резуспринадлежности. К препаратам относятся: альбумин, протеин, фибриноген, гемостатическая губка, криопреципетат, иммуноглобулин, ɣ-глобулин, концентраты свёртывающих и противосвертывающих факторов /фактор VIII, V. IX, VII, антитромбин III, протеин С/ (Слайд)

Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

Источники крови (Слайд).

Донорство

Источником крови и её компонентов является человек. Человек, который добровольно даёт часть своей крови или тканей (органа) для переливания или нуждающимся в этом человеку (реципиенту) называется донором («donore» - дарить). Донором крови и её компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 лет, прошедший медицинское обследование. Как правило, донор сдаёт кровь один раз в два месяца. Максимально допустимое число кроводач в год у мужчин-5, у женщин-4.

Показания и противопоказания к донорству определены приказом Министерства здравоохранения РФ №364 от 14 сентября 2001 года «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови её компонентов».

Различают следующие категории доноров:

-Активные (кадровые) доноры-лица, дающие 3 и более раз в течение года;

-Доноры резерва-лица, имеющие менее 3 кроводач в год; -Доноры крови; -Доноры клеток крови и др; -Доноры плазмы;

-Доноры иммунной плазмы.

Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное значение имеет плацентарная кровь. Ранее использовали кровь, полученную при кровопускании, применявшемся для лечения больных эклампсией, с гипертоническим кризом. Из утильной крови готовят препараты - протеин, тромбин, фибриноген и др. Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребёнка и перевязки пуповины. С соблюдением асептики вытекающую из сосудов пуповины кровь собирают в специальные сосуды с консервантом. Из одной плаценты получают до 200 мл крови. Кровь каждой родильницы собирают в отдельные флаконы.

Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием ему же во время операции (аутогемотрансфузия).

Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании.