3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / 2 Кровотечение, кровопотеря

ЛЕКЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ, КРОВОПОТЕРЯ

Кровотечение – излитие крови из кровеносных сосудов. Опасность кровотечения заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере.

Кровопотеря – патологическое состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.

Патогенез острой массивной кровопотери.

Установлено, что кровь обладает трехкратным резервом кислородной емкости. Это обеспечивает выживание организма при сохранении лишь 35% объема эритроцитов, тогда как потеря всего 30% объема плазмы приводит к гибели организма.

Острая кровопотеря вызывает внезапную гиповолемию (уменьшение объема циркулирующей крови – ОЦК), которая является мощной стрессовой реакцией, приводящей к активации симпато-адреноловой системы (активация барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса) и массивному выбросу катехоламинов (адреналин, норадреналин). Выброс катехоламинов приводит к развитию спазма сосудов богатых α-адренорецепторами (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, почки, кишечник, печень, легкие). Спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов обеспечивает «централизацию кровообращения», то есть кровоснабжение мозга и сердца остается на должном уровне. Одновременно с этим, стараясь обеспечить должную перфузию и насыщение кислородом тканей и органов запускаются еще два компенсаторных механизма – тахикардия и тахипное. Параллельно с этими тремя «быстрыми» механизмами компенсации запускается четвертый «медленный» компенсаторный механизм – гемодиллюция, то есть поступление внесосудистой жидкости в сосудистое русло, направленный на восстановление ОЦК. Процессы перераспределения жидкости внутри организма окончательно реализуются через сутки от начала кровотечения.

Спазм периферических сосудов стабилизирует давление в аорте и сосудах головного мозга, что обеспечивает более или менее нормальное кровоснабжение наиболее жизненно важного органа (головной мозг). Однако это достигается за счет полного или частичного нарушения кровоснабжения периферических тканей и внутренних органов. Длительный спазм сосудов приводит в выраженной ишемии тканей и внутренних органов, развитию очагов некроза во внутренних органах (очаговые некрозы печени, почек, слизистой кишечника, потеря структуры сурфактанта приводит к спадению альвеол и уменьшению жизненной емкости легких) и полиорганной недостаточности. В условиях недостатка кислорода активизируется анаэробный путь гликолиза, приводящий к накоплению недоокисленных продуктов и развитию метаболического азидоза. Кислые продукты, достигая определенной пороговой концентрации, воздействуют на прекапиллярные сфинктеры, приводят к их параличу и увеличению емкости сосудистого русла. Депонирование крови в микроциркуляторном русле приводит обратному пропотеванию жидкости из кровеносного русла в межклеточное пространство, что ведет к сгущению крови, замедлению кровотока и усугубляет гипоксию тканей. «Патологическое депонирование» или «децентрализация кровообращения» приводит к падению центрального АД, гипоксии мозга, параличу дыхательного и сосудодвигательных центров и смерти

Выраженность этих процессов зависит от объема кровопотери и ее интенсивности. В среднем острая кровопотеря до 25% ОЦК может компенсироваться организмом самостоятельно. При кровопотере более 30% без лечебных вмешательств происходят глубокие нарушения функции внутренних органов, приводящие к летальному исходу.

Классификация кровотечений.

1.По анатомическому субстрату: - артериальные

-венозные

-капиллярные

-паренхиматозные

-смешанные

2.По природе возникновения:

-механической природы

-аррозивные

-в результате нарушения свертываемости крови

-в результате нарушения проницаемости сосудистой стенки

3.По клиническим проявлениям:

-наружные

-внутренние (внутриполостные, внутритканевые: кровоизлияние, гематома)

-явные

-скрытые

4.По времени возникновения:

-первичные

-вторичные (ранние, поздние)

5.По быстроте развития:

-острое

-подострое

-хроническое.

Кровотечения механической природы возникают вследствие травмы сосудистой стенки.

Аррозивные кровотечения возникают при разрушении сосудистой стенки опухолью или при гнойном расплавлении стенки сосуда.

Кровотечения вследствие нарушения свертываемости крови наблюдаются при наследственном заболевании – гемофилии, а также при желтухе, скарлатине, сепсисе, цинге и других заболеваниях, нарушающих функционирование системы гемостаза.

Кровотечения вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки

возникают под влиянием токсико-аллергических и инфекционных агентов (геморрагический васкулит, цинга, сепсис и др.).

Наружные кровотечения возникают при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек полых органов, сообщающихся через естественные отверстия с окружающей внешней средой (просвет желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, полость матки).

Внутренние кровотечения в естественные замкнутые полости тела (брюшинная полость, плевральная полость, полость сердечной сорочки, полость черепа, полость желудочков мозга, полость сустава) называются внутриполостными и возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и других). При повреждении мелких сосудов, изливающаяся из них кровь диффузно пропитывает окружающие поврежденный сосуд ткани, что приводит к развитию внутритканевого кровотечения – кровоизлияния. При закрытом повреждении крупных магистральных сосудов, изливающаяся из них под большим давлением кровь не пропитывает окружающие ткани, а раздвигает их. В результате этого образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками, сообщающаяся с просветом поврежденного сосуда – гематома.

При явных кровотечениях источник кровотечения виден невооруженным глазом (повреждения кожи, слизистой оболочки рта и т.д.). При скрытых кровотечениях для обнаружения источника используют инструментальные, чаще всего инвазивные, методы исследования (эндоскопия, лапароскопия, торакоскопия, ангиография и т.д.).

Первичные кровотечения возникают в момент травмы сосудистой стенки.

Ранние вторичные кровотечения, возникают в первые трое суток после остановки первичного кровотечения (спонтанной или лечебной). Чаще бывают от выталкивания

тромба током крови при повышении внутрисосудистого давления, при снятии спазма сосуда, при соскальзывании лигатуры с сосуда и т.д.

Поздние вторичные кровотечения возникают позже 3-х суток от момента остановки первичного кровотечения и связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде или его стенки.

Клиника кровотечения.

Общие клинические симптомы кровотечения отмечаются у всех больных вне зависимости от локализации источника кровотечения:

1.Резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, головная боль, тошнота, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца связаны с нарушением кровоснабжения внутренних органов и в первую очередь головного мозга.

2.Бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот связаны с гиповолемией и активацией симпато-адреналовой системы, приводящей к спазму периферических сосудов, снижению кожной температуры и изменению окраски.

3.Снижение артериального давления.

4.Тахикардия вследствие активации симпато-адреналовой системы.

Это не единственные общие симптомы кровопотери и кровотечения. Учитываются показатели центрального венозного давления, почасовой диурез, содержание фибриногена, эритроцитов, гемоглобина в крови. Но эти показатели помогают скорее оценить степень кровопотери, чем подтвердить диагноз кровотечения.

Местные клинические симптомы кровотечения зависят от локализации источника кровотечения в организме.

При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга, что появляется нарушением сознания, расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами.

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается болями в грудной клетке, сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, ослабление дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления крови, притупление перкуторного звука.

При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают явления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного давления и др.).

При накоплении крови в брюшинной полости (гемоперитонеум) боли в животе носят умеренный характер, живот мягкий болезненный во всех отделах, но больше в области повреждения. Определяется положительный симптом Куленкампфа - усиление болезненности при резком отнятии руки при пальпации. Определяется симптом «ванькивстаньки» - усиление болей при перемене положения тела в связи с перемещением крови и раздражением брюшины. Перкуторно определяется смещаемая тупость, при ректальном исследовании - нависание передней стенки ампулы прямой кишки.

Внутрисуставное (гемартроз) кровотечение дает увеличение объема сустава, резкую болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для кровоизлияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диагноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.

Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отмечается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, дистальнее гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится холодной, т.е. явления ишемии (вследствие сдавления гематомой сосуда). Больные жалуются на сильные боли. При ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и пульсация припухлости, если ее

полость сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые гематомы бывают

при повреждении магистральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома сдаливает вены и неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечности. Гематомы шеи нередко сдавливают верхние дыхательные пути и вызывают асфиксию. Гематомы, не сообщающиеся с просветом сосуда, могут нагноиться или постепенно рассосаться. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Рис. 1. Гематома.

Наличие крови в моче говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеет вид и состояние выделяющейся крови.

Кровохаркание - выделение пенистой алой крови из дыхательных путей. Причины кровохаркания разнообразны. Нередко оно обусловлено поражением легких при туберкулезе и абсцессе легкого, бронхоэктазах, инфаркте легкого, пневмонии, эхинококкозе, сифилисе и других заболеваниях, а также застоем крови в легких вследствие порока сердца. Непосредственная причина кровохаркания – нарушение целости либо повышение проницаемости стенок сосудов легких. Иногда возникает так называемое ложное кровохаркание, обусловлено затеканием крови в дыхательные пути при носовых кровотечения или кровоточивости десен. При кровохаркании выделяется либо мокрота с прожилками крови, или «ржавая мокрота», либо «плевки чистой кровью». При выделении крови в больших количествах говорят о легочном кровотечении.

Основной местный клинический симптом кровотечения в просвет ЖКТ - выделение крови с рвотными массами и калом. По окраске кала и рвотных масс можно примерно судить о локализации источника кровотечения. При пищеводном кровотечении и кровотечении из верхних отделов желудка обычно выделяется малоизмененная алая или темная кровь. При кровотечении из 12-перстной кишки отмечается рвота цвета «кофейной гущи» и дегтеобразный стул. Такую окраску приобретает гемоглобин при соединении с соляной кислотой желудка, переходя в солянокислый гематин. При кровотечении из толстого кишечника каловые массы имеют темно-вишневый цвет. При прямокишечном кровотечении выделяется алая кровь. Желудочно-кишечные кровотечения часто возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гастрита, опухолей желудка, цирроза печени, приводящего к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, грудной клетки, сердца и магистральных сосудов позволяет выявить косвенные признаки кровотечения (наличие свободной жидкости в брюшинной, плевральной и перикардиальной полости, что в сочетании с общими и местными симптомами кровотечения подтверждает этот диагноз), а также признаки повреждения внутренних органов и магистральных сосудов (разрывы печени, почек, селезенки и т.д.).

Рентгенологические методы исследования, такие как обзорная рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить свободную жидкость в плевральной полости, изменение размеров сердца, что в сочетании с общими и местными симптомами кровотечения подтверждает этот диагноз.

Рис. 2. Гемопневмоторакс.

Более сложные рентгенологические методы исследования, такие как селективная ангиография позволяют обнаружить выход контраста за пределы сосудистого русла и локализовать источник кровотечения.

Рис.3. Ангиография.

Компьютерная томография обнаруживает скопления жидкости (крови) в полостях, органах и тканях человеческого организма.

Для диагностики кровотечения в просвет полых органов широко используются эндоскопические методы: бронхоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия, гистероскопия – осмотр слизистой полых органов с помощью жестких или гибких оптических аппаратов, при помощи которых можно не только установить источник кровотечения, но и выполнить лечебные мероприятия по остановке кровотечения.

Рис. 4. Фиброэзофагогастроскоп.

Для диагностики кровотечений может быть использован радиоизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и вместе с изливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.

Пункционные методы диагностики кровотечения (плевральная пункция, пункция перикарда, пункция сустава, пункция гематомы) позволяют подтвердить диагноз кровотечения. Плевральная полость пунктируется в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии под местной анестезией с соблюдением правил асептики и антисептики. При аспирации в шприц крови проводится проба Ривилуа-Грегуара, позволяющая установить продолжается кровотечение в настоящий момент времени или оно уже спонтанно остановилось. Для этого аспирированную кровь переливают в пробирку и оставляют на 5-10 мин. Если кровь в пробирке сворачивается, то считают, что кровотечение продолжается. Если кровь не образует сгустка, то считают, что кровотечение спонтанно и довольно давно остановилось. Кровь при длительном нахождении в серозных полостях дефибринируется, т.е. теряет способность к свертыванию. Если в плевральную полость поступает свежая кровь (кровотечение продолжается), то в ней присутствует фибриноген и такая кровь образует сгусток.

Рис. 5. Плевральная пункция.

Рис. 10. Временная остановка кровотечения из артерий путём максимального сгибания в суставах. А - из подмышечной и подключичной артерий; Б - из бедренной артерии; В – из плечевой и локтевой; Г – из подколенной.

Рис. 11. Наложение жгута при ранении бедренной артерии в средней трети бедра

Рис. 12. Временная остановка кровотечения наложением жгута-закрутки.

Рис. 13. Наложение жгута по способу Микулича при ранении сонной артерии (с использованием шины Крамера)

Рис.14. Наложение жгута при повреждении подмышечной артерии

Рис.15. Наложение жгута при повреждении верхней трети бедренной артерии

Рис. 16. Наложение кровеостанавливающего зажима с тугой тампонадой раны.

Рис. 17. Временное шунтирование сосуда.