3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 12. Неоперативная хирургическая техника

НЕОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Введение.

Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся зондирование полых

органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов, приобрели особое значение

именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому

знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой

специальности, тем более для врача общей практики.

1. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Плевральная пункция – это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.

В плевральной полости при различных заболеваниях и травмах скапливается жидкость (гидроторакс), кровь (гемоторакс), гной (пиоторакс), воздух (пневмоторакс). Для их диагностики применяют перкуссию плевральной полости, а также рентгенографию или УЗИ.

Плевральную пункцию выполняют в перевязочной, а у тяжелых больных - в палате. Различают пункции плевральной полости диагностические и лечебные. С лечебной целью

пункции выполняют при гнойных плевритах, пневмотораксе, гемотораксе и др. Как правило, диагностическую пункцию переводят в лечебную процедуру, включающую полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков, дренирование с присоединением системы для заготовки аутологичной крови в случаях гемоторакса.

Техника проведения плевральной пункции

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. При удалении жидкости пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости. Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

Алгоритм проведения плевральной пункции:

1) Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

2) Набираем в шприц 0,5% раствор новокаина и делаем вместе пункции лимонную корочку (рис.1). Прокалываем кожу, а затем медленно предпосылаем новокаин и продвигаем иглу дальше (рис.2) – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки.

Рис.1.

Местная анестезия («лимонная корочка») и место пункции

Рис.2. Проведение пункционной иглы по верхнему краю ребра

Следует помнить: пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее.

3) Сначала ощущаем упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции, а в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «провала иглы» (рис.3).

Рис.3. Игла находится в плевральной полости

4)Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, гной, хилезный или иного вида экссудат. Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении.

5)Меняем тонкую иглу на более толстую, которая соединена со шприцем через резиновую трубочку (рис. 4). На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость. Резиновую трубку через переходник подсоединяем к шлангу от электроотсоса и снова прокалываем грудную стенку по уже

2

обезболенному месту. После проникновения в плевральную полость откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса.

Рис. 4. Игла соединена со шприцем с помощью резиновой трубки

Для лабораторного исследования заранее должны быть заготовлены 2-3 пробирки. Кроме того, готовят предметные стекла; йод, спирт; коллодий, стерильный лоток с тампонами, палочками с ватой, пинцетом; нашатырный спирт, кордиамин на случай обморочного состояния у слабых больных.

По окончании плевральной пункции место пункции обрабатывают антисептиком, накладывает стерильную салфетку, фиксируют ее полоской лейкопластыря и больного транспортируют в палату на кресле.

Плевральную жидкость отправляют на анализ в стерильных пробирках с указанием фамилии больного и цели исследования. При значительном скоплении жидкости в плевральной полости можно пользоваться аппаратом Потена (плевроаспиратор). Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости. Иногда в пробку плевроаспиратора вставляют 2 стеклянные трубки - короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, а длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу. Аспирацию содержимого плевральной полости можно осуществлять с помощью резиновой или пластмассовой груши (рис. 5 б).

Рис.5. Правосторонний пневмоторакс

а) стрелками показаны края поджатого легкого (ателектаз).

б) Пункция и дренирование при пневмотораксе (II межреберье)

3

2. МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания.

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки — торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре — при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Обезболивание. Местная анестезия (выяснить у пациента переносимость препарата). Техника манипуляции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В

намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. (рис.6 а)

Рис.6. Дренирование плевральной полости при помощи троакара:

а - пункция плевральной полости; б — проведение дренажа через канюлю троакара; в — удаление канюли троакара; г — фиксация дренажа.

Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера (рис.6 б). Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры (рис.6в). Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища (рис.6 г). Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Контроль за эвакуацией содержимого осуществляют с помощью рентгенографии.

3.ДРЕНИРОВАНИЕ ПО БЮЛАУ

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором (рис.6). Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

4

Рис.7. Дренирование по Бюлау (синоним сифонный подводный дренаж)

При вдохе пациента лёгкие расправляются и вытесняют из плевральной полости находящуюся там жидкость. При выдохе лёгкие спадаются, создаётся отрицательное давление, но

всвязи с наличием перчаточного клапана жидкости из сосуда обратно не поступает.

Сцелью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса-Субботина, состоящий из системы 3 бутылей (рис.8).

Рис.8. Аппарат Пертеса-Субботина для активной аспирации содержимого плевральной полости.

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт. ст.

К сожалению, их применение экономически целесообразно только в крупных многопрофильных больницах.

Рис.9. Трансторакальное дренирование абсцесса лёгкого а) прокол грудной клетки троакаром;

5

используют местную анестезию. Однако если пункцию выполняют по поводу гемоперикарда в остром периоде, анестезиологическая бригада выполняет все манипуляции по подготовке к наркозу (катетеризацию вен, дыхание кислородом через маску, введение наркологических анальгетиков).

Способ Ларрея. Пункцию осуществляют в полусидячем положении в точке соединения мечевидного отростка с хрящами левой реберной дуги (угол между прикреплением 7-го ребра и основание мечевидного отростка). Иглу вкалывают на глубину 1,5-2 см, затем направляют вверх и назад под углом 45° ещё на 2-3 см и попадают в полость перикарда. Так же как и при плевральной пункции, в момент продвижения иглы продолжают введение новокаина (игла идет за новокаином). Проникновение в полость перикарда определяют по изменению сопротивления шприцу. Потягивание поршня шприца назад подтверждает положение иглы. После эвакуации крови из полости перикарда состояние гемодинамики обычно улучшается. Этот момент следует использовать для введения в наркоз и интубации трахеи.

Рис.12. Пункция перикарда из точки Ларрея

Диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем УЗИ. Для спасения жизни

при тампонаде сердца (за исключением тампонады, развившейся после стернотомии) экстренную

пункцию перикарда проводят, не дожидаясь перевода больного в операционную. Для улучшения

гемодинамики, как правило, достаточно отсосать 50—100 мл жидкости. Если тампонада

обусловлена кровотечением, в полости перикарда на некоторое время оставляют пластиковую

канюлю. При стабильной гемодинамике экстренную пункцию перикарда не проводят; больного

переводят в операционную для субксифоидальной перикардиотомии.

6.ПУНКЦИЯ ГРУДИНЫ (стернальная пункция)

Показания: острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, болезнь Верльгофа, болезнь Аддисона-Бирмера, анемия, метастазы рака.

Противопоказания: тромбоцитопения, инфаркт миокарда.

Техника проведения пункции.

Больного укладывают в положении на спине. Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода. Проводят анестезию кожи 2% раствором новокаина.

7

Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении её через слой коркового (компактного) вещества и попадании в губчатое (костномозговое пространство) появляется ощущение провала. После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц и насасывают не более 0,2—0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины. На место прокола накладывают стерильную салфетку и закрепляют лейкопластырем.

Полученный пунктат подвергают исследованию на атипичные клетки и др. Содержимое шприца выдавливают в чашку Петри и готовят мазки на предметном стекле. Мазки высушивают, фиксируют, окрашивают по Романовскому и изучают под микроскопом

Рис. 13. Стернальная пункция

7.ПУНКЦИЯ СРЕДОСТЕНИЯ (медиастенальная пункция)

Показаниями для неё служат медиастинит, абсцесс, эмфизема средостения, диагностическая пневмомедиастинография. Для пункции используются специальные иглы: при пункции переднего средостения - изогнутая игла под углом 150° на расстоянии 1,5 см от кончика длиной 8 см; при пункции заднего средостения - тонкая прямая пункциональнная игла длиной 8 см. Пациент во время манипуляции лежит на спине с валиком под плечи при пункции переднего средостения и лёжа на животе или на боку с валиком при пункции заднего средостения. При загрудинном методе, иглу вводят в области яремной ямки. При парастернальном методе - у края грудины и 2-5 ребра. При загрудинно-предбрюшном методе - в области мечевидного отростка.

При паравертебральном методе - у края позвоночника и 4-6 ребра. Пункцию проводит

врач.

Содержимое средостения удаляется медленно, чтобы расправление органов не усилило их кровенаполнение и не вызвало отёк лёгкого. Возможны такие осложнения, как пневмоторакс вследствие ранения плевральных мешков пункции сосудов и других органов.

9. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Обычно пункцию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами (рис. 14). Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L1 и L2. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S2. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L4 либо промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (линия Якоби). Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5.

8

Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола. Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длине тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен. При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см. Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

Рис. 14. Люмбальная пункция

10. НАДЛОБКОВАЯ КАПИЛЛЯРНАЯ ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания: применяется для эвакуации мочи при невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожогах наружных половых органов, а также для получения мочи с целью клинического и бактериологического исследования.

Противопоказания: острые цистит и парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований мочевого пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, обезображивающие брюшную стенку с возможным смещением мочевого пузыря, малая вместимость мочевого пузыря (во избежание повреждения брюшины и кишечника). Пункция мочевого пузыря может быть технически затруднена и небезопасна у лиц с выраженным ожирением.

9

Рис.15. Надлобковая пункция мочевого пузыря

Пункция выполняется после тщательной обработки операционного поля пациента и рук хирурга. Врач обрабатывает руки, как для операции. Далее на 2—3 см выше лобка, который хорошо пальпируется, производится анестезия кожи и подкожной клетчатки. На шприц с новокаином надевается толстая игла, которой производится пункция мочевого пузыря. Иглу продвигают перпендикулярно в коже (рис.15), предпосылая вперед раствор новокаина. На глубине 5—10 см в зависимости от толщины подкожной клетчатки игла попадет в мочевой пузырь, при этом появится ощущение провала. Поршень шприца потягивают на себя и по поступлению мочи убеждаются в правильном положении иглы. На павильон иглы надевается отрезок резиновой трубки. После полного удаления мочи мочевой пузырь промывается тёплым раствором фурацилина 1:5000. Иглу удаляют. Делают наклейку.

Иногда, когда нет возможности в ближайшие дни эвакуировать больного в стационар, можно через введенную иглу произвести чрескожную катетеризацию мочевого пузыря. Для этого необходим набор для катетеризации подключичной вены с диаметром катетера 1,4 или 2 мм. В этом случае, после пункции мочевого пузыря, не выпуская мочу через иглу, в пузырь вводят леску-проводник. Иглу удаляют. Затем по леске ввинчивающими движениями в мочевой пузырь вводят полиэтиленовый катетер. Леску удаляют. Катетер фиксируют полосками липкого пластыря или пришивают к коже.

11.ТРОАКАРНАЯ ЭПИЦИСТОСТОМИЯ

Показания: острая и хроническая задержка мочи.

Противопоказания, положение больного, обезболивание те же, что и для капиллярной пункции мочевого пузыря.

Техника операции. Кожу на месте операции рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус удаляют, трубку фиксируют шелковым швом к коже (рис.16).

10