3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 9. Холодовая травма, электротравма

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение - локальное поражение тканей в результате воздействия низких температур, отличающееся своеобразием течения, возможностью развития глубоких некротических изменений кожи и глубжележащих структур.

Отморожения относятся к острой холодовой травме, являясь наиболее частым видом холодовых поражений. Это важная общехирургическая проблема, особенно для нашей страны, большая часть территории которой располагается в северных широтах.

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, является классификация, предложенная Б.С.Вихриевым с соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:

1)от действия холодного воздуха

2)при длительном периодическом охлаждении во влажной среде (траншейная стопа)

3)при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа)

4)от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (- 40°С)

Наиболее частой локализацией отморожений являются нижние конечности, а именно стопы, на втором месте кисти, затем выступающие части лица - нос, уши, щеки. Следует отметить, что локализация отморожений во многом зависит от условий их получения. Так, в военных условиях, когда люди часто бывают, вынуждены передвигаться ползком по мокрому снегу, типичными становятся отморожения в области надколенников. Встречаются отморожения и других локализаций, но частота их весьма редка.

ПАТОГЕНЕЗ

Касаясь вопросов патогенеза отморожений, следует отметить, что взгляды на механизм их развития со временем изменились. Если ранее основной причиной возникновения отморожений считали непосредственное воздействие на ткани низкой температуры, то впоследствии на основании многочисленных исследований, проведенных отечественными и зарубежными учеными, был сделан вывод о ведущей роли ишемии при отморожениях, возникающих при температуре до -30°С. При воздействии сверхнизкой температуры -30-40°С и ниже, происходящем обычно при относительно редких контактных отморожениях, на первый план выступает непосредственное разрушающее действие низкой температуры.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. В ответ на холодовую травму в организме развивается целый комплекс реакций, приводящих к некротическим изменениям тканей. Вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, агрегация форменных элементов крови, микротромбообразование, последующее развитие эндартериита приводят к прогрессирующей гипоксии тканей и развитию некроза.

Поэтому, как при развитии отморожений, так и при общей холодовой травме различают:

-дореактивный период (скрытая стадия) - до согревания

-реактивный период - после согревания

Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парастезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено. После согревания клиническая картина становится более многообразной. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания более характерны для глубоких

отморожений. Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период,

для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях — тепловизионную термофафию, сцинтиографию, ангиофафию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующейся развитием некротических процессов. Развивается после софевания поражённого участка, и только к концу недели удаётся точно определить границы отморожения. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений, в общем-то, соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран.

В этом периоде различают:

1)фазу воспаления;

2)фазу развития некроза и его офаничения;

3)фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Т.Я.Арьев, 1964 г.) разделяют на четыре степени:

I-II степень относят к поверхностным отморожениям,

III-IV степень - к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Отмечается повышенная чувствительность. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются и еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени (рис. 1) граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

Рис.1. а-отморожение III cтепени; б-отморожение IV степени.

При отморожениях IV степени (рис. 1), кроме того, некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костносуставного аппарата. При глубоких повреждениях, отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях различают 4 зоны поражения.

Первая зона это область некроза.

Вторая зона - зона необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно-незаживающих ран и трофических язв.

Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем.

Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндаратерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.).

Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях, течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения, чаще всего, локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костно-суставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангиита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и пожалуй самый грозный из них - сепсис, чаще всего, встречаются при относительно обширных глубоких отморожений, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного сустава или в случаях одновременного поражения нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др.

Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Лечение местной холодовой травмы первоначально преследует две цели: восстановление

температуры охлажденных тканей и восстановление кровообращения.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ В отношении восстановления температуры тканей достаточно длительное время велась полемика

между сторонниками быстрого и медленного согревания. Неприемлемыми методами оказания , первой помощи следует считать любые методы, направленные на форсированное отогревание тканей: неконтролируемые по температуре горячие ванны, отогревание у костра, печи и других источников тепла. Такие методы усугубляют степень поражения тканей и ухудшают прогноз, особенно при глубоких отморожениях III-IV степени.

В настоящее время большинство специалистов по термической травме считают наиболее патогенетически обоснованным постепенное согревание. С этой целью для согревания отморожений используют либо теплоизолирующие повязки - толстые ватно-марлевые повязки с включением слоя компрессной бумаги или полиэтиленовой пленки (в полевых условиях возможно использование других доступных теплоизолирующих материалов - поролона, одеял и т.п). Либо при поступлении в

теплое помещение проводят медленное согревание в теплой воде, начиная с температуры + 17-18°С. Это связано с тем, что при температуре окружающей среды ниже + 15°С тело начинает терять тепло, а при большей начинает согреваться. Затем примерно в течение часа воду согревают до + 36-37°С, не доводя её до температуры перегревания. Одновременно проводят легкий, нежный массаж от периферии к центру. Проводят общее согревание организма (горячее питье, сухая теплая одежда и др.). Растирание отморожений льдом и снегом не рекомендуется из-за дополнительной механической травмы и необоснованного охлаждения.

Для восстановления периферического кровообращения чрезвычайно важно во время согревания и в первые часы после него начать инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови и препятствующую тромбообразованию. Наилучшим образом зарекомендовало себя внутриартериальное введение лекарственной смеси из 10,0 мл 0,25 %. новокаина, 2,0 мл 2% папаверина, 2,0 мл 1 % никотиновой кислоты и 10.000 ед.гепарина. Возможна следующая схема действий: пункционное введение в артерию (бедренные или плечевые артерии в зависимости от локализации поражения) лекарственной смеси перед согреванием и катетеризация артерии после согревания для последующего постоянного введения лекарств, улучшающих кровообращение. Параллельно проводят внутривенные инфузии. Инфузионную терапию, направленную на улучшение состояния кровообращения в пораженных областях продолжают примерно в течение 5-7 дней после травмы. В среднем в сутки требуется введение до 20.000 - 40.000 ед. гепарина, 800,0 мл реополиглюкина, показано введение сосудорасширяющих средств (папаверин и др.), дезагрегантов (трентал, никотиновая кислота и др.). Рекомендуются введение растворов новокаина, глюкозы, витаминов. Благотворное влияние оказывают новокаиновые блокады, оказывающие обезболивающий, сосудорасширяющий и противовоспалительный эффекты. В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию (УВЧ, индуктотерапия, дарсонваль и др.), лечебную физкультуру и массаж.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

I-II степени обычно требует только наложения асептических повязок. К пузырям, возникающим при II степени рекомендуется щадящее отношение. Наиболее вероятным местным осложнением может быть нагноение пузырей.

Развитие некроза тканей при глубоких отморожениях обычно требует проведения хирургического лечения. В основном хирургические вмешательства при глубоких отморожениях сводятся к следующим типам операций: некротомии, некрэктомии, первичные радикальные ампутации, вторичные ампутации после демаркации зоны некроза, кожная пластика ран, пластические операции для создания функционально выгодных для протезирования культей, закрытия язв, длительно незаживающих ран и др.

При отморожениях III степени после отторжения или удаления некроза образуются гранулирующие раны, закрытие которых проводится при помощи кожной пластики. При отморожениях IV степени хирургическое лечение, чаще всего, включает ампутации и экзартикуляции. Вместе с тем, хирургическая концепция менялась с течением времени. Вплоть до начала прошлого века считалось правильным выполнять первичные радикальные ампутации, что предотвращало развитие интоксикации, сепсиса и других тяжелых осложнений, что было связано с ограниченными ' возможностями борьбы с гнойными и инфекционными осложнениями в то время. В последующем в связи с развитием активной хирургической тактики, предусматривающей проведение некротомий и некрэктомий, с появлением новых антибактериальных и дезинтоксикационных средств, появилась возможность существенно уменьшить общее опасное воздействие гнойно-некротических очагов на организм. Это позволило значительно сократить количество вынужденных первичных радикальных ампутаций. При активной хирургической тактике некротомия, в ряде случаев, предшествует некрэктомии. Некрэктомию производят несколько ниже

демаркационной линии, в пределах омертвевших тканей. Иногда с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию. После формирования границы демаркации и отсутствии местных острых воспалительных явлений, выполняют ампутацию или экзартикуляцию сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи. Экстренные ампутации проводят лишь при тяжелых осложнениях (анаэробная инфекция, сепсис и др.).

Главной задачей местного консервативного лечения при глубоких отморожениях в позднем реактивном периоде является борьба с гнойными и инфекционными осложнениями. Важно избежать распространения инфекции, что обычно выражается формированием влажного некроза. При отсутствии развития инфекции некроз приобретает вид сухой корки. Поэтому местное консервативное лечение в это время часто бывает направленно на формирование сухого некроза. Для его образования применяют влажно-высыхающие повязки с растворами йодофоров (1 % раствор йодопирона, йодовидона и др.), для борьбы с инфекцией эффективны мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и др.), содержащие смесь полиэтиленгликолей (ПЭГ), серебросодержащие мази (дермазин, фламизин, сульпаплат и т.п.) и др. Для подсушивания используют методы физического воздействия - флюидизирующие кровати, инфракрасное облучение, управляемую абактериальную среду, палаты с ламинарным потоком воздуха и др., создающие сухое тепло, которое способствует высыханию струпа.

Все осложнения отморожений конечностей делятся на ранние, возникающие, как правило, в первые 1 - 2 недели после получения травмы, и поздние. Отдельно следует рассматривать последствия отморожений. Ранние осложнения целесообразно делить на местные и общие. К местным осложнениям относятся инфекционные процессы различной глубины и распространенности, локализующиеся в очаге поражения или связанные с ним. Общим ранним осложнением является генерализация инфекции - сепсис.

Ранние осложнения:

•общие - сепсис;

•местные - нагноение пузырей, острый лимфангиит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артрит.

Поздние осложнения: остеомиелит; трофические язвы.

Последствия отморожений: заболевания сосудов конечностей (эндартерииты), невриты, кожные заболевания.

ОБЩАЯ ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА.

Помимо местных отморожений, при длительном воздействии холода может развиваться общая холодовая травма.

Общим переохлаждением или гипотермией считается состояние организма, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35°С, что можно определить измерением ректальной температуры.

Вообще существуют несколько видов общей гипотермии (И.Р.Петров, Е.В.Гублер, 1961):

1.физиологическая (например, зимняя спячка животных);

2.медицинская (выполняемая при некоторых кардиологических операциях в условиях АИКа);

3.патологическая, возникающая вследствие различных заболеваний и отравлений (например, во время гипотиреоидной комы);

4.общая холодовая травма, возникающая от внешнего воздействия низкой температуры, которую мы и будем обсуждать далее. На практике, чаще всего, общая холодовая травма

сочетается с местными отморожениями отдельных частей тела.

ПАТОГЕНЕЗ ОБЩЕЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

Совокупность реакций организма, направленных на поддержание физиологичной температуры, называют терморегуляцией. Она осуществляется при помощи двух механизмов - теплопродукции и теплоотдачи. Снижение температуры во внутренних органах приводит к развитию системной реакции в виде спазма периферических сосудов, уменьшения потоотделения, появления мышечной дрожи и т.д., что временно задерживает падение температуры. Однако, поскольку периферическое кровообращение полностью остановить невозможно, то при продолжении воздействия холода, определенное количество охлажденной крови все равно поступает во внутренние органы к сердцу, мозгу, почкам и т.д., и вызывает угнетение их функции - торможение и утрату сознания, замедление и нарушение сердечной деятельности (брадикардию, аритмию) и др. В связи с этим, во время общего охлаждения характерно развитие сонливости, вялости, замедления речи, скованности движений. При дальнейшем воздействие развиваются помрачнение сознания, судороги, окоченение мышц, прогрессирующее замедление и ослабление дыхательной и сердечной деятельности в неблагоприятных ситуациях с возможным летальным исходом. Клиника замерзания начинается с проявлений холодового шока, который имеет свое, особенное течение. Эта особенность заключается в том, что у человека подавляется воля, он перестает критически относиться к ситуации. Пострадавшие отказываются от помощи окружающих, не слушают их увещеваний, жалуются на сильную усталость и стараются сесть, или прилечь, говоря, что они отдохнут и затем будут двигаться. Однако, уже здесь отмечается красное отечное лицо, выкатившиеся глаза, отеки рук, слабый замедленный пульс, медленное дыхание.

Характерной особенностью процесса замерзания является его стадийность. В связи, с чем различают три последовательные стадии развития общей холодовой травмы:

1.легкая (адинамичная)

2.средняя (ступорозная)

3.тяжелая (судорожная)

При легкой (адинамичной) стадии, внутренняя температура тела снижается ниже +35°С. После первоначальной реакции на холод в виде возбуждения - озноба, учащения дыхания, пульса, легкого повышения АД, появления “гусиной” кожи», в результате снижения температуры внутренних органов происходит угнетение их функции - уменьшается частота дыхания, сердцебиений и др. Сознание сохраняется, однако появляется вялость, апатия, сонливость, адинамия. Может отмечаться нарушение координации движений, нарушение зрения,

возникновение галлюцинаций (например, ощущения пребывания в теплом помещении).

Средняя - ступорозная стадия. При этой стадии температура внутренних органов снижается примерно до +30° С. Эта стадия характеризуется защитным торможением коры головного мозга с распространением торможения на нижележащие отделы нервной системы. На первый план выступает резкое угнетение сознания. Отмечается его спутанность, нарушение речи (брадифазия, дизартрия), движений, отсутствие мимики, ослабленные рефлексы. Возникает ступорозное состояние. Кожные покровы бледные, иногда с мраморным оттенком. Объем дыхания снижен, отмечается брадикардия, возможно появление аритмий.

При тяжелой - судорожной стадии, температура внутренних органов опускается ниже +30°С. В этой стадии угнетаются все основные жизненные функции. Характерно развитие судорожного сокращения и повышение мышечного тонуса мышц. Попытки распрямить конечности встречают сопротивление. Сознание отсутствует, рефлексы ослабевают. Возникает резкая брадикардия, гипотония, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, ослабевает сила сердечных сокращений, нарастают гипоксия и гипоксемия. Возможно, недержание мочи и кала. При дальнейшем падении температуры может возникнуть клиническая картина “мнимой смерти”, при которой дыхание, пульс и АД становятся едва уловимы, рефлексы могут не определяться. Вместе с тем, следует

отметить, что тяжелое состояние обладает потенциально достаточно высокой обратимостью при проведении адекватного лечения.

Смерть наступает при падении внутренней температуры тела до +25-22°С. Основной причиной смерти является угнетение функции ЦНС, вазомоторного и дыхательного центров. Оледенение тканей наступает при температуре - 8°С и ниже.

После согревания организма наступает реактивный период. Как правило, отмечается вялость, усталость, сонливость, скованность движений, головная боль. В это время при тяжелых переохлаждениях может развиться отёк внутренних органов - мозга, легких и др. Есть вероятность возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечно-

сосудистой деятельности, развитие острой почечной недостаточности, расстройства со стороны нервной системы. В последующем могут присоединяться воспалительные явления со стороны внутренних органов (пневмонии, бронхиты, нефриты и др.). Прогноз при тяжелой степени общего охлаждения определяется наличием развившихся осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

Должно быть направлено на:

1)быстрое согревание организма;

2)восстановление адекватного кровообращения и дыхания;

3)профилактику и лечение общих и местных осложнений.

Первоочередной задачей при оказании первой помощи является быстрое восстановление нормальной температуры тела. Вместе с тем не следует допускать перегревания организма.

При легкой степени общего охлаждения бывает достаточно одного согревания. При средней и тяжелой степени охлаждения лечение должно, проводится с учетом оказания реанимационной помощи.

Общее согревание больного обычно проводится путем погружения его в ванну с температурой воды примерно +28°С. Постепенно, повышая температуру

воды и измеряя ректальную температуру больного, доводят её до +34-36°С. Целесообразно в ванне производить осторожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудистого тонуса и рефлекторной активности. Голова и шея должны быть приподняты.

Целесообразно внутривенное введение теплых растворов глюкозы с инсулином, реополиглюкина и др. Положительное воздействие оказывает горячее питье. Важно следить за показателями артериального давления, так как, после согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованной вазодилатации. При развитии признаков дыхательной недостаточности пострадавшего переводят на ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс необходимой терапии.

После согревания и восстановления дыхания и кровообращения проводят мероприятия по профилактике отека головного мозга, легких, почечной недостаточности др. Стабилизация основных жизненных функций пострадавшего является основной целью.

Прогноз может быть серьезным, вследствие развившихся осложнений со стороны сердечнососудистой системы и др.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз).

Степень воздействия электрического тока на организм определяется разными факторами, в т.ч. физическими параметрами тока, физиологическим состоянием организма, особенностями

окружающей среды и др. Установлено, что при напряжении до 450—500в более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Начальное раздражающее действие электрического тока появляется при токе силой 1 мА. При токе силой 15 мА возникает судорожное сокращение мышц, что как бы «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Однако «приковывающий» эффект возможен и при меньших значениях силы тока. Смертельна электротравма при силе тока более 100 мА. Известно, что постоянный ток менее опасный, чем переменный. Действие переменного тока на организм зависит от его частоты, так низкочастотные токи (50-60 Гц) более опасны, чем высокочастотные. Однако все же решающими факторами являются сила и напряжение тока.

Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения (т.е. вдоль возникающей в организме электрической цепи), так и рефлекторно.

Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока: одна рука, 2) рука-рука, 3) рука-голова, 4) рука-нога, 5) голованога, 6) голова-обе ноги, 7) одна нога, 8) нога-нога, 9) рука-обе ноги, 10) обе руки-обе ноги, 11) голова, 12) обе рукинога.

Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), более опасной - верхняя петля (от руки к руке) и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). В последнем случае электрический ток Обязательно проходит через сердце, что сопровождается, как правило, тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Местное поражение тканей при электротравме проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Глубокие ожоги возникают при действии тока напряжением от 380 вольт и выше.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

-легкая - судорожное сокращение мышц без потери сознания

-средней тяжести - судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме

-тяжелая - потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности

-крайне тяжелая - клиническая смерть

При общей реакции I и II степени могут возникнуть симптомы повышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства. При общей реакции III степени, кроме того, возможны глухость тонов сердца, ослабление пульса, тахикардия, иногда аритмия. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды и инверсия зубца Т. После высоковольтного поражения наблюдаются более тяжелые и стойкие изменения сердечнососудистой системы (экстрасистолия, повышение АД, систолический шум, диффузные или очаговые некротические изменения миокарда).

В патологический процесс при электротравме нередко вовлекается нервная система. Поражение ЦНС обусловлено как не посредственным прохождением тока через ее структурные элементы, так и нарушениями кровообращения и дыхания. Имеет значение также сильное психотравмирующее воздействие электрического тока.

Для коматозного состояния, обусловленного воздействием технического электричества, характерны угнетение дыхания вплоть до его полной остановки и коллапс. Последний бывает связан как с фибрилляцией желудочков сердца, так и с параличом сосудодвигательного центра, а также уменьшением объема циркулирующей крови. У пострадавших могут повторяться тонические и клонические судороги, развивается шок, почечная недостаточность. После выхода из коматозного состояния отмечаются длительная вялость, адинамия, ретроградная амнезия. Давление цереброспинальной жидкости нередко повышено, возможны субарахноидальные кровоизлияния. Очаговые неврологические нарушения развиваются остро и наиболее выражены тотчас после поражения.

В отдаленном периоде после электротравмы иногда развивается психоорганический синдром вследствие прогрессирующей атрофии вещества мозга и гидроцефалии. Характерны упорные головные боли, астенизация, нарушения памяти, эмоциональная и вегетативная лабильность. Нередки также периферические вегетативные синдромы (локальный цианоз, гипергидроз или ангидроз, локальное поседение или выпадение волос и др.). После электротравмы возможны затяжные астенические состояния, при которых часто отмечаются психопатии. Дифференциация указанных синдромов, иногда внешне сходных, требует детального клинического обследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЛЕКТРООЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ:

I. степень образуются электрометки — участки коагуляции

II. степень происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей

III.степень — коагуляция всей толщи дермы

IV. степень — поражение не только дермы, но и сухожилий, мышц, сосудов, нервов, кости.

При непосредственном или дуговом контакте с током большой силы и высокого напряжения может наступить частичное или полное обугливание конечности. Вследствие тетанического сокращения мышц появляются грубые контрактуры всех суставов. Местные осложнения зависят главным образом от глубины электрического ожога. Могут возникнуть ранние осложнения, вызванные действием электрического тока в момент его прохождения через организм, когда в результате резкого сокращения мышц иногда возникают отрывные и компрессионные переломы, переломовывихи и вывихи. Чаще отмечаются компрессионный перелом позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугорка плечевой кости и вывих плеча. К поздним местным осложнениям относят грубые рубцовые деформации с развитием контрактур. После заживления электроожогов в рубцовой ткани нередко возникают невриномы. В ряде случаев на месте электроожога образуются длительно не наживающие язвы.

Для электроожога характерно замедление отторжения струпа, образования грануляционной ткани и эпителизации (рис. 2).

Рис.2. Электротравма

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШЕМУ

Заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При

отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 вольт необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки.

Сразу после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. Прекратить проведение этих реанимационных мероприятий можно лишь при условии восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания либо появления признаков биологической смерти. Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией (кислородная палатка, аппаратная ингаляция кислорода). При повышенном внутричерепном давлении проводят дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства.

Лечение местных проявлений электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны футлярная или вагосимпатическая новокаиновая блокады, которые можно повторить через 3 дня. Местно применяют антисептические средства.

Отторжение некротизированных тканей при электроожоге может быть длительным, и ускорение его — одна из задач лечения. С этой целью при небольших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия, УФ-облучение, масляно-бальзамические повязки. После того как границы зоны / некроза окончательно определились (через 5—7 дней), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшую выполняют некрэктомию с пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть), при повреждении магистральных сосудов производят ампутацию.

Иммобилизация пораженного сегмента конечности в функционально выгодном положении достигается с помощью гипсовой повязки или дистракционно-компрессионного аппарата. При глубоких электроожогах, особенно в случае поражения кисти, нередко возникает необходимость в многоэтапном лечении. Вначале восстанавливают кожный покров, а затем поврежденные сухожилия, связки и др.

Восстановительное лечение определяется особенностями электротравмы и включает, по показаниям, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др.

ПОРАЖЕНИЕ АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ (МОЛНИЕЙ)

Возможно как при пребывании вне помещения, так и в помещении. Чаще поражаются лица, находящиеся во время грозы вблизи от работающего электрооборудования (включенного в сеть телевизора, радиоприемника и др.). У пострадавшего от грозового разряда происходят такие же патологические изменения, как и при поражении, техническим электричеством. Однако в случае смертельного исхода причиной прекращения основных жизненных функций является либо внезапная остановка дыхания, либо внезапная остановка (асистолия, а не фибрилляция!) сердца в результате непосредственного действия тока на дыхательный или сосудодвигательный центры продолговатого мозга. На коже часто обнаруживаются так называемые знаки молнии, представляющие собой древовидные светло-розовые или красные полосы на коже, исчезающие при надавливании пальцами (сохраняются в течение 1—2 сут. после смерти). Они являются результатом расширения капилляров