3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 9. Ожоги

ОЖОГИ

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последнее время в лечении тяжело обожженных пациентов, проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов клинической медицины. Число пострадавших от ожогов во всем мире, особенно в промышленно развитых странах, неуклонно растет, а результаты их лечения оставляют желать лучшего.

В Российской Федерации, по данным А.А.Алексеева (2008 г.) ежегодно в лечебнопрофилактических учреждениях регистрируется более 450 тыс. пострадавших с ожогами (из них госпитализируются более 120 тыс.). Взрослых госпитализируется 70%, детей-30%.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), термические поражения занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например в Японии, - второе место, уступая лишь транспортной травме. Это до некоторой степени объясняется высокой энерговооруженностью современного производства, транспорта, широким использованием токов высокого напряжения, агрессивных химических жидкостей и взрывоопасных газов. К сожалению, случаи ожоговой травмы учитываются недостаточно точно, а изучение их базируется на неодинаковых клинических наблюдениях, что значительно затрудняет разработку сведений об ожогах.

Термические травмы имеют сложный и недостаточно изученный патогенез. При обширных и глубоких ожогах возникают глубокие сдвиги, как в функции, так и в морфологии почти всех основных органов и систем, причем причинная взаимосвязь нарушения находится на клеточном и субклеточном уровне, что значительно затрудняет распознавание этих тонких патологических процессов.

Прогресс в осуществлении более эффективных методов лечения тяжелых ожогов в настоящее время немыслим без использования новой, современной диагностической и лечебной аппаратуры, создания высокоэффективных сред и антимикробных препаратов, содержания больных в особых условиях управляемой среды с контролируемой температурой и влажностью стерильного воздуха. Современные методы лечения тяжело обожженных больных включают целую систему активных хирургических мероприятий - это и ранняя некрэктомия, и обеспечение особых условий борьбы с кровопотерей, и борьба с ожоговым шоком и сепсисом.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ

Впоследние годы в РФ в оказании помощи ожоговым пострадавшим создаются единые стандарты скорой, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, которые позволят определить не только круг лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих адекватную медицинскую помощь пациентам с ожогами, на любом этапе её оказания, но

иповысить ответственность медицинских работников за качество и своевременность этой помощи.

ВРоссийской Федерации лечение пострадавших от ожогов проводится в 78 ожоговых отделениях и центрах, в т.ч. 8 детских, а также на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Всего развёрнуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных.

Ожоговая служба г. Ростова-на-Дону и Ростовской области представлена межтерриториальным центром в соответствии с приказом МЗ РСФСР №54 от 9 апреля 1991 г. Межтерриториальный центр имеет на базе больницы скорой медицинской помощи №2 (БСМП №2) г. Ро- стова-на-Дону 60 коек для ожоговых пациентов и обслуживает Ростовскую область, Дагестанскую, Чечено -Ингушскую, Северо-Осетинскую и Кабардино-Балкарскую республики.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Ожоги (combustio) повреждения вызванные местным воздействием термической, химической или лучевой энергии.

При ожогах, прежде всего, повреждаются покровные ткани: кожа, слизистые верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. При термических ожогах, которые встречаются чаще всего, в основном повреждается кожа. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

Кожа в организме человека представляет собой самый крупный орган, составляя около 15% объёма всего человеческого тела. Толщина кожи на разных участках тела неодинакова и колеблется в пределах 0,5-4 мм.

В зависимости от роста и массы тела общая поверхность кожи взрослого человека колеблется от 1,5 до 2,5м2.

У человека весом 70 кг при росте 170 см общая площадь кожных покровов принимается за 1,7 м2.

На большей части поверхности кожи толщина эпидермиса составляет 0,07-0,17 мм, а на ладонях и стопах -0,6-1,2 мм. Содержание хлоридов в коже составляет до 1/3 всего их количества в организме и колеблется от 8 до 10% воды в человеческом теле. Кожа является депо крови (в ней может депонироваться до одного литра крови). Выключение всей кожи несовместимо с жизнью.

ЭТИОЛОГИЯ ОЖОГОВ

Причиной ожогов у человека являются различные термические агенты. Основной причиной ожоговой травмы являются горячая вода и пар – 70% случаев. На втором месте располагаются ожоги пламенем - 15% случаев, дальше ожоги горячими предметами – 12% случаев и гораздо реже химические ожоги (кислотами, щелочами, фенолом), электрические ожоги. Отдельную группу составляют ожоги горячим битумом, химическими реактивами, УФО–ожоги, солнечные ожоги, радиоактивные ожоги, ожоги трением.

Основная масса пострадавших получает ожоги в быту – 90% случаев, производственная травма составляет 10%.

Отдельную группу составляют больные, получившие ожоговые травмы при военных кон-

фликтах, техногенных и природных катастрофах, где большое количество пострадавших с комбинированными травмами (механическая травма + ожог, огнестрельная травма + ожог, баротравма + ожог), при этом возникает синдром взаимного обогащения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ Классификация ожогов. В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на

термические, химические, лучевые и электроожоги.

Основная классификация ожогов по Х МКБ (1996 г.) различает три степени:

-I-II степень – поверхностные ожоги

-III степень – глубокие ожоги, утрата все слоёв в кожи.

Рабочая классификация, принятая на XVII съезде хирургов в 1960 году (классификация ожогов по глубине) выделяет пять степеней.

Рис.1. Классификация ожогов по глубине повреждения кожи

I-эпидермис, II-эпидермис с образованием пузырей, IIIадо сосочкового слоя, клетчатка, IIIб –омертвение всей дермы, IVомертвение глубже лежащих тканей (мышцы, сухожилия, кость).

Ожоги I степени (рис.2) затрагивают главным образом эпидермис, чаще возникают при длительном воздействии на кожу ультрафиолетовых лучей (солнечные ожоги) или кратковременного воздействия на неё тепловой энергии (пар, кипяток, пламя и др.). Проявляются они резко выраженной краснотой кожи и отёком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса. Кожа при этих ожогах выглядит сухой. Пузырей не образуется, гиперемия и отёк проходят через 2-3 дня. Самым лучшим лечением является применение холодных компрессов для уменьшения болевых ощущений. Поверхностные слои эпидермиса слущиваются, окончательно заживление наступает к концу 1-й недели.

Рис.2. Солнечный ожог: а- I степени, б- II степени

Ожог II степени (рис.2) характеризуется более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового (росткового) слоя её. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при I степени, при данных ожогах отмечается также образование пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Сильные боли отмечаются в течение первых 2-3 суток. Явления воспаления в зоне поражения начинают уменьшаться начиная с 4-5 суток, когда начинается эпителизация обожженных поверхностей. Заметных рубцов эти ожоги не оставляют, но краснота, сухость кожи и пигментация могут сохраняться до 6-8 недель. В последствии обожженные участки кожи отличаются сниженной способностью к загару, что делает их слегка заметными на фоне более темной неповрежденной кожи.

Ожог IIIа степени (рис. 3) характеризуется некрозом верхушек сосочкового слоя кожи, сохранением части придатков кожи: сальных, потовых желёз, волосяных фолликулов. За счёт этих сохранившихся эпителиальных клеток возможно спонтанное заживление ран. Возникающие эпидермальные пузыри крупных размеров, содержимое их носит геморрагический характер, нередко желеобразное. Возможно наличие тонкого влажного или сухого струпа. Сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствительность в области раны снижены. Очищение степени ожоговой раны от погибших тканей длится 2-3 недели. Восстановление эпителиального покрова происходит за счёт островковой и краевой эпителизации в течение 4-6 недель. Так как в ране на местах отсутствия эпителия появляется грануляционная ткань, неизбежно наступает рубцевание, приводящее к развитию контрактур, рубцовой деформации поврежденной поверхности кожи.

Рис.3. Ожог стоп IIIа

Ожог IIIб степени (рис.4) - омертвение всей толщи кожи с образованием некротического струпа. Характеризуются наличием пузырей с явно геморрагическим содержимым. Если пузырь разрушен, то дно его представляется сухим, тусклым, белесоватым, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Если имеется струп, то он

Рис. 4. Ожог IIIб - IV степени

Ожог IV степени (рис.5) - омертвение не только кожи, но и образований расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов. Имеется коричневый или черного цвета различной толщины и плотности ожоговый струп, сквозь который могут просматриваться тромбированные кровеносные сосуды.

Рис.5. Ожог кисти IV степени

Разделение ожогов на поверхностные (I, II, Ша степени) и глубокие (IIIб, IV степени) связано с тем, что при поверхностных ожогах возможно восстановление кожного покрова, так как сохранён ростковый слой, а при глубоких ожогах лечение хирургическое.

Контактные ожоги возникают в результате прикосновения к коже горячими предметами (раскаленным твердым металлом, утюгом, камнем). Они возникают в 10% случаев всех ожогов. Чаще они небольшие по площади, но глубокие (IVCT.) И равномерные.

Дистанционные термические ожоги возникают при действии на кожу и слизистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра, без контакта без контакта с нагретыми предметами (солнечные ожоги, вспышка электродуги, аппарата для от электросварки, от аппаратов инфракрасного излучения). Они, как правило, поверхностные.

Ожоги горячей жидкостью и паром составляют около 30% от всех ожогов. Чаще такие ожоги большие по площади вследствие растекания жидкости по поверхности кожи, причем часто больше чем первоначальная площадь контакта с термическим агентом.

Ожоги пламенем составляют около 45% всех ожогов. Особенность этих ожогов в том, что часто присоединяется отравление окисью углерода и продуктами горения. Они чаще распространенные и глубокие.

Признаки, по которым оценивают глубину ожоговой раны

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ

Определение площади поражения является одним из ведущих в оценке тяжести состояния обожженных. Методы определения площади ожога унифицированы во всем мире. Наиболее приемлемы и достаточно простые способы определения обожженной поверхности являются так называемое «правило девяток» и «правило ладони». Применяют также метод определения площади ожога путём очерчивания контуров на прозрачной плёнке и др.

«Правило ладони» (Глумов И.И., 1953) - площадь ладони пострадавшего взрослого пациента равна 1% поверхности тела. Количество ладоней пострадавшего, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела (рис.6).

Рис.6. Ладонь пострадавшего составляет 1% поверхности тела

“Правило девяток” (Wallace A., 1951) основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное «9» (рис.7):

Рис. 7. «Правило девяток»

-голова и шея -9%

-передняя и задняя поверхность туловища - по 18%

-каждая верхняя конечность - 9%

-каждая нижняя конечность - по 18%

-промежность и половые органы -1%.

Для документации и подсчета площади поражения разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека (вид спереди и сзади) разбитого на квадраты. Контуры ожога наносятся на схему разноцветными карандашами после чего 1 степень закрашивается желтым

цветом, 2 степень - красным, ЗА степень - синими полосками, ЗБ - сплошь синим цветом, 4

степень - черным.

Площадь ожога у детей вычисляется с помощью широко известной таблицы Ланда и Броудера.

Площадь частей тела у детей различного возраста (в %)

ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ.

Прогнозирование - важный фактор предварительной оценки предполагаемой тяжести течения и результата ожоговой травмы. Существующие простые прогностические тесты основаны на относительно точном определении площади ожогового поражения с учетом его глубины, иногда - с учетом возраста пострадавшего.

Правило сотни - пример эмпирического прогноза:

Поверхностный ожог (%) + возраст

> 100 - прогноз неблагоприятный 75-100 - прогноз относительно благоприятный (летальность 50%)

< 1 5 - прогноз благоприятный Основные факторы, которые ограничивают использование «правила сотни», это игно-

рирование глубины ожога и фоновых заболеваний. Для оценки прогноза у детей не используется.

Индекс Франка (ИФ) учитывает не только распространенность, но и глубину ожога. Каждый процент поверхностного ожога (ПО) равняется 1 баллу, а процент глубокого (ГО) - 3 баллам. Если имеется поражение органов дыхания необходимо к полученному результату прибавить 30 ед. Т.о. ИФ рассчитывается по формуле:

ИФ = площадь % ПО + 3 х % ГО

ИФ < 3 0 - прогноз благоприятный ИФ от 30-60 - прогноз относительно благоприятен ИФ от 60 -90 - прогноз сомнителен ИФ >91 - прогноз неблагоприят-

н

ы

й

П

ри формули лировке диагноза необ ходимо

отразить вид ожога (термический, химический, электрический), локализацию, степень, общую площадь и площадь глубокого ожога. Общая площадь и площадь глубокого ожога (%) записываются в числитель, а в знаменатель - степень ожога. Пример:

32% (10%) Ожог кипятком --------------

II-IV ст.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Патологический процесс, в котором ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму. Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные органы и системы, который вызывает формирование критического состояния в организме пострадавшего с „выходом из строя” систем адаптации, с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), с возможностью развития необратимости патологических процессов.

Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 10%.

Её тяжесть, частота осложнений и исход в основном зависят от площади глубокого поражения.

В настоящее время наибольшее распространение получила периодизация ожоговой болезни которая выделяет 4 периода:

-ожоговый шок

-острая ожоговая токсемия

-септикотоксемия

-реконвалесцепция

1. Ожоговый шок - первичная реакция организма, причинным фактором которой

является термическая травма.

Шок возникает при обширных и глубоких ожогах, охватывающих более 15% поверхности тела. Ожоговый шок развивается сразу же после ожога или спустя некоторое время, поскольку в течение первых 4-6 часов в результате спазма периферических сосудов и централизации гемодинамики имеет место компенсация наступивших нарушений и клинические признаки ожогового шока отсутствуют. ОШ у детей и лиц пожилого возраста может возникнуть при меньшей площади глубокого ожога (до 10% поверхности тела).

Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.

Легкий ожоговый шок возникает при площади глубокого ожога до 20% поверхности тела или при ИФ до 70. Кожные покровы бледные, иногда отмечается озноб, умеренная жажда. Сознание ясное, порой кратковременное возбуждение. Пульс в пределах 110 уд. в 1 мин. Гемоконцентрация выражена умеренно, при нормальном суточном количестве мочи отмечается кратковременное снижение почасового диуреза. Также, характерна умеренно выраженная гипопротеинемия и компенсированный метаболический ацидоз. При своевременном лечении все обожжённые выходят из состояния шока в течение 24-36 часов.

Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубокого поражения кожи 21-40% поверхности тела (ИФ 71-130). В первые часы характерно кратковременное психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, частая тошнота и рвота. Кожа и видимые слизистые бледные, сухие, нередко наблюдается акроцианоз. значительная тахикардия (120 уд в 1 мин.). Артериальное давление лабильно. Максимальные цифры систолического давления составляют 110 мм рт. ст. Суточный диурез снижается до 600 мл. При этом увеличивается плотность мочи. Развивается азотемия, нарастает гемоконцентраиия, развивается гипопротеинемия, некомпенсированный метаболический ацидоз. Продолжительность тяжелого шока 48-60 часов. При компенсированной терапии большинство больных могут быть выведены из этого состояния.

Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 40% поверхности тела (ИФ 130) и характеризуется более тяжелыми нарушениями. Лишь немногих пострадавших удается вывести из крайне тяжелого шока. Продолжительность его у выживших - 60-72 часа.

Наряду со стрессовой и болевой реакцией, вызывающей общий сосудистый спазм, происходит расстройство кровообращения в пораженном участке кожи, что обусловлено в основном тромбозом артериальных и венозных сосудов, а также системы микроциркуляции. Одним из серьезных нарушений при обширных ожогах является резкое увеличение проницаемости капилляров. Этот процесс длится до 36 часов, но наиболее выражен бывает в первые 12 ч после ожога. Эти нарушения настолько велики, что коллоидные вещества с молекулярной массой более 150 000 выходят в экстраваскулярное пространство. Жидкость покидающая сосудистое русло, скапливается в обожженных тканях, особенно в подкожно-жировой клетчатке, расположенной под ожоговой раной. При глубоких ожогах 30-35% поверхности тела в пораженных тканях в течение суток секвестрируется жидкость, близкая по составу плазме, в количестве 7080% ее объема. Такое сокращение активного объема плазмы и объема межклеточной жидкости приводит к значительному ухудшению кровоснабжения периферических тканей и, в конечном счете, к нарушению сердечной деятельности. Быстро снижаются ударный и минутный объем сердца. Эти нарушения сердечной деятельности приводят к уменьшению регионарного притока крови к почкам, печени, тонкому кишечнику и периферии тела. Сразу же после ожога резко увеличивается вязкость крови, которая пропорциональна росту показателя гематокрита.

2.Ожоговая токсемия. Отличительной особенностью этого периода ожоговой болезни являются симптомы, которые обычно расценивают как проявления интоксикации. После выхода больного из шока у него в различной мере еще нарушены обменные процесс и происходят дегенеративные изменения в органах и тканях. Период ожоговой токсемии начинается к 5-6 дню после получения травмы. На первый план выступают симптомы интоксикации: повышается температура, появляются разнообразные расстройства ЦНС, определяется транзиторная бактериемия. Эндогенная интоксикация обусловлена поступлением в кровь биологическиактивных веществ, продуктов термического и протеолитического повреждения клеток кожи, токсинов, микробов и их обломков из ожоговой раны (при деструкции, лизисе тканей в зоне некроза и паранекроза, при бактериальном загрязнении).

Продукты распада некротизированной кожи, обладающие антигенными свойствами, беспрепятственно поступают в кровеносное русло не обезвреженными и приводят к образованию антител как защитных, так и агрессивных. Токсичность этих продуктов и их количество во многом зависит от характера некроза в ожоговой ране. Прогностически неблагоприятно повышение температуры тела более 40°С. Такая лихорадка наблюдается в период токсемии у 1012% обожженных. В определенной мере эта гипертермия связана с тем, что продукция тепла превышает теплопотери.

3. Септикотоксемия.

Третий период ожоговой болезни целесообразно разделить на две фазы:

1.от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели

2.фаза гранулирующих ран до полного их заживления

Начинается этот период на 11-12 сутки после травмы и продолжается 4-5 недель. Ожоговая токсемия обусловлена отторжением некроза и нагноением в ране. Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую картину, является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов. Состояние больных остается тяжелым. Температура тела держится на высоких цифрах и носит ремитирующий характер.

В среднем длительность лихорадочного состояния определяется 2-3 неделями, но при раз-