3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 8. Лечение ран

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Первая помощь на догоспитальном этапе

Основные задачи:

устранение угрожающих жизни ранних осложнений (повреждений органов, первичного кровотечения, шока);

предотвращение занесения инфекции в глубину раны.

Мероприятия:

временная остановка кровотечения (наложение жгута, давящей повязки);

наложение стерильной повязки (при проникающих ранениях груди, осложненных открытым пневматороксом, - наложение герметизирующей окклюзионной повязки);

транспортная иммобилизация (при открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширном повреждении мягких тканей).

Лечение на госпитальном этапе

Объем лечебных мероприятий при ранах определяется, главным образом, двумя факторами:

степенью инфицированности раны;

фазой раневого процесса.

Этапы лечения ран в зависимости от степени микробного загрязнения

ЛЕЧЕНИЕ МИКРОБНО ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАН

Случайные свежие раны всегда являются бактериально загрязненными. Основным методом лечения случайных (бактериально загрязненных) ран является первичная хирургическая обработка раны.

Цели первичная хирургическая обработка раны:

диагностическая

защита от раневой инфекции

восстановление топографо-анатомических взаимоотношений тканей и органов

ликвидация и профилактика осложнений

Основная задача первичной хирургической обработки раны:

- превратить случайную бактериально загрязненную рану в асептическую операционную. Это предупредит развитие в ране воспалительного гнойного процесса и обеспечит возможность заживления раны первичным натяжением.

Известно, что в течение первых 6-8 часов от момента ранения микробы находятся

лишь на поверхности раны и не проникают в межтканевые промежутки и лимфатические щели. Как указывалось выше, еще в 1897 г. экспериментами на морских свинках это доказал немецкий хирург П.Л.Фридрих. Поэтому эти сроки являются наиболее оптимальными для проведения первичной хирургической обработки раны. Вместе с тем с учетом локализации и характера повреждения (например, резаные раны хорошо кровоснабжаемых областей тела – головы, шеи, груди) первичную хирургическую обработку ран допускается проводить в первые 24 часов от момента ранения, поскольку в эти сроки в таких бактериально загрязненных ранах еще не начинают развиваться воспалительные процессы, обусловленные жизнедеятельностью патогенных микроорганизмов. По истечении 24 часов бактериально загрязненная рана считается инфицированной или гнойной и при ее лечении уже используются другие принципы.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это комплексное

воздействие на случайную рану, включающее удаление нежизнеспособных и микробно загрязненных тканей путем иссечения кожных краев, дна и стенок раны в пределах здоровых тканей, остановку кровотечения, уменьшение микробной обсемененности тканей (промывание растворами антисептиков) с последующим восстановлением анатомической целостности тканей путем наложения швов.

Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и радикальной, то есть выполняться в один этап, и в ходе ее должны быть полностью удалены все нежизнеспособные ткани.

В зависимости от локализации раны, объема разрушений и поражения органов и тканей первичная хирургическая обработка может быть достаточно кратковременной и быстро завершиться ревизией и зашиванием раны. В других ситуациях она может продолжаться в течение многих часов и требует значительных затрат и высокого профессионализма, становясь уже сложным оперативным вмешательством. Первичная хирургическая обработка раны является не просто устранением дефекта ткани. Эта операция требует эффективного обезболивания и должна всегда производиться хирургической бригадой в условиях операционной.

Этапы первичной хирургической обработки раны:

1. Производится тщательная обработка кожи в зоне расположения раны и максимальное обезболивание тканей инфильтрированием их 0,25% раствором новокаина. При анестезии иглу следует вкалывать, отступя от краев раны на 0,5—1,0 см, острие иглы направлять снаружи внутрь, чтобы ток раствора новокаина был из окружающих тканей к ране, а не наоборот. Такая техника анестезии способствует тому, что находящиеся в ране кусочки размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из глубины раны наружу.

После наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инородные предметы. Этот пинцет более не используют. Затем зажимом или новым пинцетом захватывают угол раны и скальпелем иссекают сначала один, а затем другой край раны. Разрез ведут параллельно краю раны, отступя на 3-5 мм в случае резаных ран и 1-1,5 см и более — при ушибленно-рваных ранах. Во время обработки раны необходимо следить за тем, чтобы не захватывать вновь освеженные края раны инструментом, который перед этим касался загрязненных частей раны. Желательно, чтобы после обработки раны раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенного узким концом к дну раны, а сама рана приняла вид резаной, с ровными, правильными, по возможности симметричными стенками.

2. Ревизия раны выявляет характер и объем повреждений (сосуды, нервы, кости, органы, мягкие ткани, проникновение раны в серозные полости), позволяет уточнить интраоперационный топический диагноз, тем самым определяя объем оперативного вмешательства. При выявлении проникающего ранения брюшной полости или грудной клетки необходимо выполнить диагностическую торакоили лапароскопию для выявления по-

вреждения внутренних органов. Чаще в таких ситуациях выполняется лапаротомия или торакотомия. Иногда для постановки диагноза проникающего ранения приходится прибегать к рентгеновским интраоперационным методам исследования – вульнографии – введении контрастного вещества в раневой канал.

3.Остановка кровотечения (при возникающем магистральном кровотечении гемостаз выполняется сразу же после рассечения раны).

4.Восстановление анатомических структур тканей и органов.

Первичная обработка раны заканчивается наложением швов на рану. Зашивание раны начинают с ее дна и послойно восстанавливают целостность всех слоев тканей раны наглухо. Необходимо следить за тем, чтобы при зашивании раны не образовалась полость и не остались «карманы». В противном случае это приведет к тому, что в них будут скапливаться тканевая жидкость и лимфа, а затем возникнет нагноение (Рис. 9).

Первичные швы, то есть ушивание раны наглухо используется в том случае, если первичную хирургическую обработку удалось сделать радикально, а такая уверенность может иметь место только после обработки неглубоких кожно-мышечных ран.

На раны глубокие, слепые, особенно ранения, сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки накладывают, но не завязывают швы, раны временно оставляют открытыми и тампонируют. Введенный в рану марлевый тампон должен рыхло заполнить всю раневую поверхность. Если на 3—6-й день после хирургической обработки окажется, что отек уменьшился или спал, стенки раны не изменили окраски и активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей, швы могут быть завязаны. Такие швы называют первично-отсроченными.

Противопоказания к проведению первичной хирургической обработки раны:

шоковое состояние

развитие гнойной инфекции в ране.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Современная стратегия и тактика комплексного лечения гнойных ран базируется на основных принципах метода активного хирургического лечения.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран:

-хирургическая обработка гнойного очага с удалением вех нежизнеспоспособных тканей, включая некротизированные участки в пределах здоровых тканей;

-дополнительные физические методы обработки ран: пульсирующей струей антибиотиков, антисептиков и другими растворами, вакуумированием, низкочастотным ультразвуком, лазером и др.

-проточно-аспирационное дренирование ран, костной полости и костномозгового канала;

-многокомпонентная интенсивная терапия (в том числе антибактериальная и иммунотерапия);

-лечение ран в управляемой абактериальной среде или медикаментозное лечение антисептическими мазями на водорастворимой основе;

-ранние пластические и реконструктивные операции.

Основные хирургические способы лечения гнойных ран в фазе воспаления

1. Инцизионно-дренажный способ - предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. После рассечения тканей и эвакуации гноя выполняются тщательная визуализация и пальпаторная ревизия раневой полости, выявляющие затеки. Устранив перемычки и вскрыв затеки, очаг воспаления превращают в единую полость, удаляют некротизированные свободно лежащие ткани, полость промывают раствором антисептика. Заканчивают операцию дренированием раны марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором или другим средством.

Недостатки:

-частая смена марлевых дренажей в течение суток практически невозможна

-при их удалении повреждается грануляционная ткань

-высокий риск госпитального инфицирования раны

-значительно увеличивается продолжительность лечения

2.Пункционный способ - пункцией эвакуируют гной, а полость промывают антисептиком.

Во многих случаях не приводит к полному выздоровлению, в тканях остаются некротические участки, которые служат идеальной средой для размножения микроорганизмов, затягивая тем самым воспалительный процесс и приводя его к хроническому течению.

3.Хирургическая обработка раны - широкое ее иссечение (рассечение) с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей.

Различают полную (радикальную) и частичную обработку гнойной раны. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение всех гнойнонекротических очагов в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или дополнительным вскрытием затеков. В таком случае производится частичная хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага).

Противопоказания:

- опасность повреждения жизненно важных образований — нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок;

- наличие обширных гнойных очагов, когда невозможно четко определить границы распространения пораженных тканей при выраженном перифокальном гнойном воспалении.

До начала операции необходимы информация о распространенности воспалительного процесса, локализации эпицентра гнойника и знание путей генерализации инфекции в данной области. Для этого используют термографическую индикацию очага воспаления жидкими кристаллами.

Критерии оценки жизнеспособности тканей:

термография раневой зоны;

прижизненное окрашивании тканей;

биопсия тканей;

лазерная допплеровская флоуметрия;

ультразвуковое сканирование тканей;

люминесцентная флюороскопия;

радиоизотопный метод;

определение активности креатининкиназы,

определение электрического сопротивления ткани.

Визуальные ориентиры для границ некрэктомии:

цвет тканей;

отечность тканей;

сократительная способность мышц;

наличие или отсутствие кровоточивости.

Операцию заканчивают промыванием раны антисептиками и наложением наводящих швов с адекватным эффективным дренированием раны.

Дополнительные физические методы радикальной обработки гнойной раны:

лазер;

ультразвук;

вакуумирование;

криовоздействие;

плазменная обработка;

пульсирующая струя антисептиков;

дренирование раны.

Дренирование раны Дренирование раны – хирургический метод, направленный на создание условий,

неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением раневого процесса.

Показания:

-наличие условий в ране, способствующих развитию гнойного процесса;

-необходимость обеспечения оттока отделяемого из гнойновоспалительного оча-

га;

- необходимость эвакуации локализованных скоплений жидкости (крови, жёлчи, лимфы, экссудата и пр.);

-контроль над течением раневого процесса;

-высокий риск послеоперационного кровотечения.

Применяют простые и сложные дренажи (по виду изделия и материала). Простые:

перчаточная латексная резина,

марлевые турунды,

салфетки,

хлорвиниловые, силиконовые трубки Сложные:

многопросветные трубки

Т-образные, веерные дренажи

резиново-марлевые («сигарные») дренажи

дренажи с манжетами

Требования к дренажам: мягкость, прочность, инертность, прозрачность, рентгенконтрастность.

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное.

Пассивное дренирование – отток осуществляется сверху вниз под действием силы тяжести, законов капиллярности, гигроскопичности дренажа.

Активное дренирование – применяется вакуумная аспирация (сжатая резиновая груша, специальные устройства для активного дренирования ран, вакуумассистированные окклюзионные повязки). Способствует не только быстрому выведению экссудата, но и ликвидации «мёртвых» пространств, слипанию полостей раны, снижению возможности проникновения инфекции (Рис. 10).

Проточно-промывное дренирование – осуществляется аспирационно-

ирригационным методом с установкой встречных перфорированных дренажных трубок, по одной из которых вводится лекарственное средство, а по другой осуществляется отток.

Введение растворов – струйное или капельное, фракционное или постоянное. Отток – пассивный или активный.

Данный способ дренирования относят к смешанному методу антисептики, так как он сочетает несколько методов (физическая, химическая, механическая). Кроме того, он способствует быстрому и полному очищению раны, создаёт условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран (Рис. 11).

Принципы дренирования:

Выведение дренажа через контрапертуру

Установка дренажей в отлогих местах раневой полости

Фиксация дренажа

Обеспечение герметичности

Дренаж не должен сдавливать сосуды, нервы, сухожилия, полые органы

Осложнения дренирования:

Обтурация дренажа сгустками крови, фибрина, тканевым детритом

Выпадение дренажа из раневой полости

Нарушение герметичности дренажа

Сдавливание и повреждение органов и тканей

Микробная контаминация тканей через дренаж

Хирургическое закрытие гнойной раны

Характер и сроки наложения швов на рану отражены в классификации Н. Н. Бур-

денко (1943):

1)первично-отсроченный шов, который накладывается на рану на 3—6-й день после операции до появления грануляций;

2)ранний вторичный шов, накладываемый на гранулирующую рану в течение 2-й недели после операции до развития рубцовой ткани;

3)поздний вторичный шов, который накладывается на рану после иссечения развившейся рубцовой ткани в течение 3—4 недели послеоперационного периода.

Другой способ раннего закрытия раневой поверхности — кожная пластика.

Виды кожной пластики:

пластика местными тканями (предусматривает выкраивание кожных лоскутов из тканей околораневой зоны Z-образной формы или с помощью встречных лоскутов). (Рис. 12).

пластика кожным лоскутом на питающей ножке (формирование кожного лоскута и перемещение его к области пластики с сохранением достаточного кровоснабжения по сосудам питающей ножки). (Рис. 13).

пластика свободным кожным лоскутом (Рис. 14).

Эффективность кожной пластики во многом зависит от адекватной подготовки раневой поверхности. Прежде чем выполнять эту операцию, необходимо добиться полного очищения раны и активных грануляций.

Методы, повышающие эффективность послеоперационного лечения гнойных ран.

Основная цель этих методов — снижение микробной обсемененности тканей после устранения очага инфекции. К ним прежде всего необходимо отнести следующие виды активного лечения гнойной раны: обработку лазером, ультразвуком, аргоно-плазменную обработку, гидропрепаровку тканей – промывание струей жидкости под давлением (аппаратная гидрохирургическая система Versajet), обработку пульсирующей струей антисептика, криовоздействие, вакуумирование, гнотобиологическую изоляцию и управляемую абактериальную среду.

Лазерное облучение раны - применение световой энергии оптического квантового генератора — лазера. Возможность облучения раны лазером основана на том, что высокая концентрация лазерного излучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур. Поэтому при применении данного способа в различные периоды раневого процесса возникает возможность быстрого удаления гнойно-некротических масс и стерилизации раневой поверхности.

Плазменная обработка раны - использование направленного аргоно-плазменного потока очень высокой температуры (до 120000С). При высокоинтенсивном нагреве факелом аргоновой плазмы поверхность ткани обугливается и представляет собой карбонизированную зону некроза. Участки карбонизированного некроза самостоятельно отторгаются при повторных санациях. Бесконтактный метод воздействия высокотемпературным плаз-

менным потоком аргона позволяет малотравматично удалять некротизированные ткани за счет ограничения глубины термического воздействия и исключения прилипания электрода к тканям. Кроме того, обеспечивается высокий бактерицидный эффект в отношении патогенной микрофлоры и осуществляется надежный гемостаз обширных раневых поверхностей при диффузных кровотечениях. (Рис. 15).

Ультразвуковая кавитация раны – использование эффекта кавитации, возникающего в жидкой среде, подвергшейся воздействию ультразвука. При этом возникают ультразвуковые волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков, что обеспечивает эмульгирование раневого отделяемого с последующей очисткой раны. Создаваемый в гнойной ране кавитационный эффект разрушает плотно спаянные со стенкой некротизированные ткани, гной, фибрин, тем самым вызывая эффект некрэктомии. Кроме того, под воздействием ультразвука антибиотики и другие лекарственные средства из озвучиваемой среды проникают на значительную глубину в предлежащие ткани (Рис. 16).

Криотерапия – применение бактериостатических свойств низких температур и повышение в этих условиях фагоцитарной активности лейкоцитов. Однако наряду с созданием хороших условий для заживления раны низкая температура может вызывать глубокое повреждение интактных тканей этой области, отсюда возникают проблемы с режимами и дозированием холодового фактора.

Гидрохирургический метод обработки ран - промывание струей жидкости (стериль-

ным физиологическим раствором или антисептиком) под высоким давлением с помощью современной аппаратной гидрохирургической системы Versajet. По мере движения наконечника прибора вдоль поверхности раны, создаваемая устройством тонкая как бритва струя раствора, быстро удаляет некротические ткани и бактерии, сохраняя жизнеспособную ткань. Использование гидрохирургического метода обработки ран аппаратом Versajet при хирургической обработке инфицированных и гнойных ран позволяет выполнять щадящую, селективную некрэктомию, сохраняя жизнеспособные ткани и избегая кровотечения. При этом появляется возможность обработки глубоких карманов и затеков без нанесения дополнительных разрезов (Рис. 17).

Пульсирующая струя антисептика позволяет более радикально выполнить хирургическую обработку гнойной раны. Пульсирующая струя механически очищает рану от микробов, нежизнеспособных тканей и гноя. Во время обработки антисептик или другая стерильная жидкость подается под давлением до 3 атм, во время сеанса расходуется около 8 л раствора.

Вакуумирование ран – лечение ран постоянным отрицательным давлением или NPWT-терапия (Negative Pressure Wound Treatment) с помощью специальных устройств, создающих в ране отрицательное давление 40-80 мм Hg. Данный метод позволяет значительно ускорить удаление экссудата и бактериальную деконтаминацию раны, обеспечивает усиление лимфо- и кровообращения, стимулирует ангиогенез, способствует уменьшению площади раны, предупреждает развитие госпитальной инфекции (Рис. 18).

Управляемая абактериальная среда - обеспечивается с помощью гнотобиологических установок, резко снижающих бактериальную обсемененность тканей, а у оставшейся микрофлоры возрастает чувствительность к антибиотикам. При пересадке кожи на очистившуюся раневую поверхность в условиях управляемой абактериальной среды приживление лоскутов наступает в 80—90% случаев. Важным достоинством метода является и надежная профилактика внутригоспитального инфицирования. Отсутствие бинтовых повязок устраняет возникновение «тепличного эффекта», а за самой раной возможен постоянный визуальный контроль.

Гипербарическая оксигенация - имеет большое значение при лечении гнойных ран с генерализованной инфекцией. Насыщение кислородом плазмы крови и межтканевой жидкости приводит к устранению как местной, так и общей гипоксии, нормализуя окис- лительно-восстановительные процессы в ране и окружающих тканях, улучшая показатели гуморального и клеточного иммунитета. Повышенное давление кислорода усиливает ан-

тимикробное действие антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Местное лечение ран. Перевязка.

Под местным медикаментозным лечением подразумевается использование лекарственных препаратов, наносимых на рану в виде растворов, мазей, паст и аэрозолей на повязках, путем электрофореза и другими способами.

Основные принципы местной лекарственной терапии ран:

1.Местное медикаментозное лечение должно проводиться строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, то есть с учетом фазы его течения.

2.Местная медикаментозная терапия должна дополнять активное хирургическое лечение, но не заменять его. Основным методом лечения гнойных ран остается хирургическая обработка и раннее закрытие раны.

3.При местном использовании различных медикаментозных средств необходимо оценивать их эффективность на основании объективных критериев оценки течения раневого процесса.

Перевязка – лечебно-диагностическая процедура, заключающаяся в снятии ранее наложенной повязки, выполнении профилактических, диагностических, ле-чебных мероприятий, манипуляций в ране и наложении новой повязки.

С учётом контактного пути передачи раневой инфекции при перевязке используются принципы непрерывной асептики и бесконтактная методика, при которых все материалы (инструменты, перевязочный материал, перчатки), контактирующие с раной должны быть стерильными. Медперсонал принимает необходимые меры защиты: халат с длинным рукавом, шапочка, маска, стерильные перчатки. У пациентов с ВИЧ, вирусным гепатитом, полирезистентной, анаэробной микрофлорой в ране персонал принимает особые защитные меры: прочные, двойные стерильные латексные перчатки, защита глаз, маска, полностью закрывающая рот и нос.

Этапы перевязки

1.Удаление ранее наложенной повязки с обязательным влажным отделением текстильной повязки от раны.

2.Осмотр, ревизия раны – визуальный и инструментальный осмотр с целью комплексной оценки состояния раны и течения раневого процесса, а также выявления возможных осложнений; вульнография, измерение площади или объёма раны.

3.Манипуляции:

влажная обработка раны - промывание антисептиками и озонированными растворами, обработка пульсирующей струей

механическое очищение раны от гноя и секвестров

иссечение некротических тканей (этапные некрэктомии)

отторжение погибших тканей (ультразвуковая кавитация, вакуумирование раны, гидравлическая препаровка с помощью системы Versajet, гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе, энзимотерапия – использование протеолитических ферментов - трипсина, химотрипсина и др.)

обеспечение эвакуации раневого отделяемого (использование наиболее оптимального способа дренирования с применением гипертонических растворов и водорастворимых гиперосмотических мазей).

замена, удаление дренажей

снятие швов

4.Аппликация новой повязки с обеспечением наиболее полного контакта повязки с раной без избыточного механического воздействия.

5.Фиксация повязки с помощью самофиксирующихся повязок, фиксирующих пластырей или бинтования по правилам десмургии.

6.Гигиеническая дезинфекция рук медперсонала.

Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, с использованием различных материалов и веществ, путем их удержания на определенном участке тела пациента.

Выбор перевязочного материала

Местное лечение инфицированных и гнойных ран во многом определяется грамотным применением современных перевязочных материалов и направлено на создание наиболее благоприятных условий для скорейшего заживления раневого дефекта. В настоящее время имеется большое количество современных средств для местного лечения, однако такое разнообразие может затруднять правильный выбор перевязочного средства в соответствии с состоянием раны или язвенного дефекта. Возникающие ошибки могут приводить к созданию местных условий, тормозящих течение раневого процесса, особенно отрицательно это может сказаться у больных с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающих к развитию инфекции, торможению очищения раневого дефекта или процессов регенерации.

Наиболее адекватным является патогенетический подход к выбору методов и последовательности лечения ран на основе знаний патофизиологии раневого процесса.

В ходе формирования подходов к местному лечению были сформированы принципы местного ведения ран: отказ от цитотоксичных антисептиков, проведение щадящей хирургической обработки, купирование инфекционного процесса, надежное дренирование и сохранение влажной среды в ране.

Современные перевязочные материалы должны отвечать следующим требованиям:

асептичность;

создание оптимального микроклимата для заживления раны (влажная среда, оптимальный газообмен, термообмен, газовый состав и рН);

препятствие вторичному инфицированию раны;

хорошая поглотительная и всасывающая способность;

обеспечение адекватного дренажа;

проницаемость для кислорода;

атравматичность;

возможность анатомического моделирования;

гипоаллергенность, отсутствие цитотоксичности и сенсебилизации;

безопасность применения;

простота в использовании;

повышение качества жизни больного;

экономическая эффективность.

Для выбора перевязочного средства целесообразно учитывать ряд факторов:

длительность существования раны;

фаза раневого процесса, с учетом состояния окружающих мягких тканей, краев, стенок, дна раны (наличие и вид некротических тканей, грануляций, краевой эпителизации);

количество и характер раневого экссудата (серозный, геморрагический, гнойный, гнилостный);

уровень микробной обсемененности (выше или ниже 105 микробных тел на 1 грамм ткани);

состояние артериального магистрального кровотока;