3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 5. Переливание крови

1

1. Введение

Переливание компонентов крови (или цельной крови) - это лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного(реципиента) компонентов крови или цельной крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови, излившейся

вполости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Кпереливанию крови следует относиться как к операции трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови донора, риском вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, развития аллосенсибилизации и других иммунологических реакций. У больных с иммунодепрессией переливание цельной крови чревато развитием опасной реакции «трансплантат против хозяина». При переливании цельной крови реципиент реципиент получает наряду с необходимым ему компонентом (например, эритроцитами)

функционально неполноценные тромбоциты, лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных.

недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной крови нет.

Оправдано переливание цельной крови только в случае острых массивных кровопотерь при отсутствии эритроцитарной массы (ЭМ) или свежезамороженной плазмы (СЗП). Допустимо использование цельной крови при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

Донорская кровь на станциях переливания крови (СПК) или отделениях переливания крови (ОПК) в течение не более 8 часов после получения должна быть разделена на компоненты. Храниться и выдаваться в лечебные учреждения должны только компоненты крови. Желательно использовать в

2

лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от 1 или

минимального числа доноров.

2. Краткая история переливания крови, учение о группах

крови и резусфакторе

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно: попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о

чём упоминают в своих работах А. Цельс, Гиппократ, Гомер, Плиний и др. В

Древнем Египте за 2000-3000 тыс. лет. до н. э. предпринимались попытки переливать кровь здоровых людей больным.

В1667г. французские исследователи Деннис и Эммеренц впервые успешно перелили кровь ягненка человеку. Однако, четвертая попытка гемотрансфузии очередному больному закончилась смертельным исходом. В

1819г. английский физиолог и акушер Бландел (J.Blandell) произвел первое переливание крови от человека к человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузии.

В России впервые предложение переливать кровь больным появилось в работах кронштадского врача Матвея Пэкэна (1787г.) и профессора медико-

хирургической академии в Петербурге С. Ф. Хотовицкого. В 1832г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения,

что привело к полному выздоровлению. В1848г. был издан фундаментальный труд А. М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь».

Крупный вклад в развитии гемотрансфузиологии внесли отечественные медики и ученые В. В. Сутугин, В. Раутенберг, В. А. Юрьевич, М. К.

Розенгард, С.П. Коломнин, В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, С.С. Юдин, А. А.

Багдасаров, Н. И. Напалков, А. А. Богданов, И.Р. Петров и др.

Переливание крови стало возможным благодаря открытию У. Гарвеем

(1628г.) двух кругов кровообращения, открытию К. Ландштейнером (1901г.)

Закона изогемагглютинации и резус-фактора (1904г.), а также открытию А.

4

Группы крови

Агглютиногены вступают в реакцию с одноименными агглютининами.

При этом происходит склеивание эритроцитов, поэтому в одном организме одноименные агглютиногены и агглютинины отсутствуют.

Основным принципом предупреждения гемотрансфузионных осложнений является обеспечение совместимости групп крови донора и реципиента.

Прежде чем приступить к переливанию крови, врач должен предусмотреть, чтобы кровь донора была совместима с кровью реципиента.

Под совместимостью подразумевается благоприятное сочетание крови донора и реципиента. Биологически невозможное их сочетание по антигенам и антителам различных групповых систем определяет не совместимость крови донора и реципиента.

Агглютинин (альфа) является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин (бета) является антителом по отношению к агглютиногену В. Ошибочное переливание иногруппной крови, содержащей агглютиногены, против которых у больного имеются антитела, т.е. крови,

содержащей агглютиноген А, при наличии у реципиента агглютининов альфа

(анти-А), или крови, содержащей агглютиноген В при наличии у реципиента агглютинина бета (анти-В), приводит к явлению несовместимости.

Вопросы несовместимости в отношении групп системы АВО решаются различно в зависимости от того, переливается ли цельная кровь или

5

предполагается использовать эритроциты, освобожденные от плазмы, (отмытые, размороженные).

а) при переливании цельной крови она должна быть одноименной по группам АВО, т.е. реципиенту может переливаться кровь той же группы, к

которой принадлежит он сам. При переливании цельной крови детям это

правило является обязательным.

При переливании крови взрослым реципиентам в исключительных случаях допускается переливание крови группы О (I) реципиентам другой группы, Однако количество переливаемой крови в этих случаях должно быть ограниченно.

Эти ограничения связаны с тем, что групповые антитела у группы О (I),

особенно агглютинины альфа (анти-А), иногда носят иммунный характер,

бывают очень активными и поэтому могут вызывать разрушения эритроцитов крови реципиента другой группы.

б) при использовании эритроцитов освобожденных от плазмы(отмытых,

размороженных), эритроциты группы О (I) являются как бы универсальной трансфузионной средой и могут быть перелиты реципиенту любой группы.

Реципиенты группы АВ (IV), в крови которых не содержится групповых антител, являются как бы универсальными реципиентами и им могут быть перелиты эритроциты любой группы крови, освобожденные от плазмы.

Система резус (Rh-Hr)

Кроме антигенов системы АВО в эритроцитах людей имеется множество других антигенов, образующих различные групповые системы не зависимые как от системы АВО так и друг от друга. В отличии от нормальных естественных антител системы АВО антитела антирезус также как и другие аллоимунные антитела, не являются врождёнными, а появляются в крови у человека лишь вследствие изоиммунизации и отличается от антител системы АВО, в частности тем, что требуют других условий для своего выявления.

Антиэритроцитарные тела бывают разной формы: полные и неполные.

Полные антитела активны при проведении реакции в солевой среде при

6

температуре 370С; неполные проявляют своё действие в других условиях,

которыми являются: проведение реакции в нативной сыворотке с подогревом,

добавление различных коллоидов или других реактивов. Кроме групп системы АВО, при переливании крови должна учитываться

резус-принадлежность донора и реципиента. Переливаемая кровь должна быть одноимённой с кровью реципиента в отношении резус-принадлежности.

Это особенно важно для резус-отрицательных реципиентов, независимо от наличия или отсутствия у них резус-антител, в последнем случае для предупреждения возможного их образования.

Наиболее важное значение при переливании крови, после групп крови АВО, имеют антигены системы резус D, C, E, c, e, CW. Наибольшей активностью обладает антиген D, называемый резус-фактором. Людей, у

которых в эритроцитах крови отсутствует D-антиген считают резус-

отрицательными.

Главным отличием системы резус от системы АВО является то, что в крови людей содержатся только агглютиногены этой системы, а антител по отношению к ним, подобным антителам альфа и бета системы АВО, обычно,

в норме у людей не имеется.

Однако, у резус-отрицательных лиц при введении резус-положительной крови. Или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-

положительным плодом, может произойти сенсибилизация, т.е. могут образовываться изоимунные резус-антитела. Такая же картина наблюдается при пересадке любых биологических тканей от резус положительных доноров.

Последствием такой сенсибилизации у беременной женщины является рождение детей с гемолитической болезнью или внутриутробная смерть плода. Поэтому наличие у женщин такого анамнеза, также сведений о трансфузионных реакциях (как у женщин, так и у мужчин), уже указывает на возможное присутствие у них в крови резус-антител. Если таким пациентам перелить резус-положительную кровь, то это приведёт к развитию несовместимости.

7

Лиц, в крови которых содержится резус антиген D, т. е. резус

положительных (Rh+), около 85%. Остальные 15% людей резус отрицательными (вычислено у лиц русской национальности).

Донорство

Источником крови и её компонентов является человек. Человек, который добровольно даёт часть своей крови или тканей (органа) для переливания или нуждающимся в этом человеку (реципиенту) называется донором («donore» - дарить). Донором крови и её компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 лет, прошедший медицинское обследование. Как правило, донор сдаёт кровь один раз в два месяца. Максимально допустимое число кроводач в год у мужчин-5, у

женщин-4.

Показания и противопоказания к донорству определены приказом Министерства здравоохранения РФ №364 от 14 сентября 2001 года «Об

Различают следующие категории доноров:

-Активные (кадровые) доноры-лица, дающие 3 и более раз в течение года;

-Доноры резерва-лица, имеющие менее 3 кроводач в год;

-Доноры крови;

-Доноры клеток крови и др;

-Доноры плазмы;

-Доноры иммунной плазмы.

3. Основные принципы современной гемотрансфузиологии

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях одноггрупных компонентов групп крови допускается переливание компонентов крови группы О (I), совместимых по резус-фактору, реципиенту

8

с любой другой группой крови в объёме не более 500 мл (за исключением детей).

При поступлении больного в стационар, взятии на учёт в поликлинике группу крови по системе АВО и Rh определяет в плановом порядке врач-

лаборант или врач кабинета переливания крови, имеющий специальную подготовку по изосерологии.

Бланк с результатом определения вкладывается в историю болезни. А

результат выносится лечащим врачом на титульный лист истории болезни с обязательной подписью врача и указанием даты.

Трансфузию крови или её компонентов производит лечащий врач,

дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, во время операции хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, или специальный врач-трансфузиолог. Юридическую ответственность за проведение гемотрансфузий несёт непосредственно врач,

переливающий кровь или её компоненты.

Перед тем, как приступить к переливанию компонента крови или цельной донорской крови, необходимо убедиться в групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и Rh. Визуально,

непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проявляется герметичность упаковки, правильность паспортизации, указанный на этикетке срок годности крови, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения,

не допуская взбалтывания, так как оно может привести к ошибочному заключению.

Критериями годности для переливания являются: для цельной крови – прозрачность плазмы при отсутствии в ней мути и хлопьев, а также отсутствие красного окрашивания плазменного слоя ( гемолиз) обязательно должны быть равномерность верхнего слоя эритроцитов и наличие четких границ между эритроцитами и плазмой; для плазмы – её прозрачность. При возможном

9

бактериальном заражении цельной крови или эритроцитной массы цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Для свежезамороженной плазмы её характеристики определяют после полного её оттаивания. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на СПИД, гепатиты В и С.

Учреждение службы крови, заготовившее гемотрансфузионную среду и выдавшее её в лечебное учреждение, является гарантом качества этой среды и несёт за неё полную юридическую ответственность.

4.Переливание эритроцитов

Вповседневной трансфузионной практике эритроциты являются наиболее часто переливаемым компонентом крови.

а) Показания к назначению переливания эритроцитов

Клинические показатели состояния пациента являются основными при определении показаний к переливанию эритроцитов. Заместительная терапия дефицита эритроцитов или гемоглобина в русле крови реципиента с помощью введения ему донорских эритроцитов направлена на восстановление объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови. Эффективность переливания эритроцитов, о которой можно судить по посттрансфузионному уровню гемоглобина, гематокрита, парциальному давлению кислорода в артериальной крови, зависит от исходного состояния пациента, уровней гемоглобина и гематокрита, а также от уровней гематокрита трансфузионной среды и сроков её заготовки. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е.

количество эритроцитов из одной кроводачи обьёмом 450 мл), как правило,

повышает уровень гемоглобина на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% ( при отсутствии продолжающегося кровотечения).

Переливание цельной крови сопровождается увеличением объёма крови в циркуляции (табл.2), тогда как переливание эритроцитов лучше корректирует

10

уровень гемоглобина непосредственно после трансфузии. Следовательно,

переливание эритроцитов является методом выбора для коррекции кислородтранспортной функции крови, тогда как для восстановления объёма циркулирующей крови показано использование коллоидных и солевых растворов, иногда, по показаниям, в сочетании с эритроцитами. Вычислено у лиц русской национальности.

Таблица 2

Влияние трансфузии цельной крови и эритроцитной массы на объём циркулирующей крови и количество гемоглобина (для взрослых).

Исключительно использование эритроцитов для восполнения острой кровопотери, по принципу «капля за каплю» не показано (табл.3). Пациенты с операционной кровопотерей в пределах 1000-1200 мл очень редко получают трансфузии эритроцитов. Переливание электролитных и коллоидных растворов вполне обеспечивает ОЦК, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности в послеоперационном периоде уменьшает потребность организма в кислороде. Чрезмерное стремление к «нормальному» уровню гемоглобина чревато развитием сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, синдрома массивных трансфузий и провоцированием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Таблица 3