3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 6. Этапы лечения хирургического больного
.pdfДанные многолетней работы ЦАХ говорят, что 36% больных из всех обратившихся за помощью, являются пациентами с хирургической инфекцией — 80% из которых могут получить квалифицированную помощь в поликлинике.
В этой связи, совершенно обоснованным является разделение потоков пациентов для максимального сокращения контактов между ними.
Если современное развитие медицины закономерно породило специализацию в хирургии — выделилась абдоминальная, торакальная, сосудистая и другие виды помощи, то к хирургу в поликлинику приходят больные с любыми заболеваниями, и он вынужден разбираться во всех этих проблемах, для чего необходимо иметь высокий уровень квалификации.
Первичный прием, хирургическое лечение, послеоперационная курация и реабилитация больных требуют обширных знаний во всех разделах хирургии. Это может быть обеспечено только в многопрофильных или специализированных ЦАХ. В связи с чем, возникает вопрос, где и какие ЦАХ должны организоваться для их эффективного функционирования.
Основным мотивом организации ЦАХ является необходимость приблизить специализированную хирургическую службу к населению, и, тем самым, уменьшить нагрузку на стационары. Совершенствование социальных условий выдвинули требование интенсификации оказания данного вида помощи за счет укорочения сроков необходимых для лечения в стационарах. Несостыкованность требований фонда обязательного медицинского страхования с возможной длительностью пребывания больного в стационаре, и дальнейшго наблюдения и лечения в условиях поликлиники, приводят к необоснованной задержке пациента в больнице. Изменение социальных условий жизни и трудовой деятельности, невозможность длительного отсутствия на работе, выдвинули требования к интенсификации оказания данного вида помощи за счет укорочения сроков лечения, необходимости находиться под наблюдением врача, возможности использования дневного стационара и стационара на дому, расширения сестринского ухода.
В сельской местности и небольших поселках такой вид помощи существовал и раньше, т.е., по типу ЦАХ. Они располагались при медсанчастях, больницах или поликлиниках.
Современные формы работы ЦАХ в городе характеризуются более современным оснащением и большим разнообразием оказания хирургической помощи.
Клинически модель ЦАХ подразумевает главным образом оказание оперативной помощи, и, по сути дела, является дневным стационаром с переориентацией пациентов после операции в хирургические кабинеты поликлиники на долечивание и решение вопросов реабилитации и трудоспособности теми же хирургами или с их участием.
Существует несколько типов ЦАХ:
1. Поликлинический. Располагается в поликлинике, обслуживающей определенный район. Представляет собой органичное объединение с хирургическим отделением поликлиники. Располагает несколькими койками дневного стационара для самостоятельного использования или совместно с другими специалистами.
Недостатком его работы является отсутствие своего стационара и необходимость договора с ближайшей больницей для оказания помощи в случае возникновения осложнений, а также для проведения гистологического исследования хирургического материала и обеспечения стерильным материалом.
2. ЦАХ на базе объединения «поликлиника стационар» может работать в двух формах:
а) ЦАХ существует и работает в поликлинике, но при этом имеется хорошая связь со стационаром.
б) ЦАХ работает в стационаре, для чего используются его операционная и койки, дальнейшее лечение и наблюдение осуществляется в поликлинике.
3.Межрайонный ЦАХ чаще всего работает по типу объединенного стационарно-поликлинического отделения.
4.Автономные — чаще монопрофильные центры (флебологический, проктологический, урологический, гинекологический, гнойный и др.). Эти центры работают на платной основе по добровольному медицинскому страхованию и выполняют весь профиль необходимой помощи по своей специальности. Недостатком работы такого центра является необходимость
обеспечения всей технологической структуры, которая бы обеспечила полноценную работу оперблока, возможность пребывания пациента в центре в случае необходимости 1-3 дня, связи со стационаром на случай возникновения осложнений.
Основным и главным типом должен быть многопрофильный ЦАХ, который, всесторонне, сможет решить задачу приближения хирургической помощи населению.
По расчетам главного медицинского управления Санкт-Петербурга нуждаемость в хирургической помощи в ЦАХ составляет 7 чел на 1000 населения и это еще при недостаточно развитой системе оказания хирургической помощи через эту службу. Из всех больных с варикозной болезнью нижних конечностей, наружными грыжами живота —71% обратившихся, могут быть оперированы в ЦАХ, 22% пациентов—показана госпитализация в стационары и 7% больных, по различным причинам (отягощенность заболевания, преклонный возраст и др.), должны лечиться консервативно и находиться под наблюдением хирурга поликлиники.
Специализированные ЦАХ, по большей части, должны работать на коммерческой основе.
Наличие дневного стационара в хирургических отделениях поликлиник, в различных формах ЦАХ, позволяет, по сути дела, квалифицировать их как стационары кратковременного пребывания, в которых пациент может наблюдаться от нескольких часов до 1-3 дней.
Нормативно-методическое обеспечение хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях обосновано значительным количеством приказов и распоряжений Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития РФ и департамента здравоохранения. На основании этих документов разработано положение о Центре амбулаторной хирургии.
Положение об организации и деятельности центра амбулаторной хирургии
1. Общие положения
1.1. Центр амбулаторной хирургии — штатное лечебно-профилактическое подразделение в составе стационара, амбулаторно-поликлинического учреждения или существующее самостоятельно.
1.2.Центр оказывает амбулаторную специализированную помощь в расширенном объеме больным хирургического профиля.
1.3.Создание Центров, их число‚ и мощность определяются с учетом особенностей и потребностей субъектов Российской Федерации.
1.4.При организации Центра в составе лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) структура, штаты медицинского и другого персонала Центра, функциональное взаимодействие между Центром и подразделениями ЛПУ определяются руководителем ЛПУ в зависимости от конкретных условий и потребности обеспечения деятельности Центра.
2. Основные функции Центра
2.1. Центр проводит:
— консультативный прием больных, с целью отбора лиц, требующих оперативного или консервативного лечения, определяет показания к операции, характер предоперационного обследования, объем оперативного вмешательства и особенности предоперационной подготовки;
— инвазивные методы диагностики и оперативные вмешательства, наблюдение за оперированными больными в условиях дневного хирургического стационара на базе Центра в ближайшие часы после операции, а также последующее наблюдение за больными и их лечение в послеоперационном периоде на дому и в лечебно-диагностических кабинетах Центра;
—комплексное лечение больных с хирургическими заболеваниями, включающее медикаментозную и инфузионную терапию, использование специальных повязок длительного ношения на конечности, физиотерапевтические процедуры, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, медикаментозные блокады и т.д., а также необходимый комплекс реабилитационных мероприятий у больных с хирургическими заболеваниями и оперированных после выписки из специализированных хирургических стационаров.
2.2.Центр осуществляет:
—диспансерное наблюдение за оперированными больными с хирургическими заболеваниями с целью своевременного проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение инвалидизации и снижение продолжительности периодов нетрудоспособности;
—повышение квалификации хирургов и среднего медицинского персонала поликлинического звена, обучение выпускников медицинских ВУЗов по вопросам организации и оказания медицинской помощи в амбулаторнополиклинических условиях; специалисты Центра оказывают учреждениям здравоохранения консультативно-методическую помощь по проблемам организации работы хирургических отделений;
—проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
—активную санитарно-просветительную работу среди населения с целью повышения медицинской грамотности и пропаганды здорового образа жизни.
3. Рекомендуемая структура Центра амбулаторной хирургии
3.1.Консультативно-диагностическое отделение:
—консультативные кабинеты для хирургических больных;
—перевязочная для наложения компрессионных повязок;
—гипсовочная;
—процедурная для проведения блокад, инфузионной терапии;
—комната для снятия цинк-желатиновых повязок и для ножных ванн;
—малые операционные
3.2.Хирургическое отделение:
—кабинеты хирургов;
—перевязочная чистая;
—гнойная перевязочная (вне блока);
—процедурная для проведения блокад, инфузионной терапии;
—палаты дневного стационара на 4 койки каждая (мужская и женская);
—палата для подготовки больных к операции;
—предоперационная;
—операционные;
—анестезиологическая;
—комната для медперсонала
3.3.Организационно-методический отдел.
3.4.Административно-хозяйственное.
3.5.Централизованная стерилизационная.
Порядок деятельности центра амбулаторной хирургии
Центр организуется органом управления здравоохранением в составе амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных лечебно-профилактических учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц, поликлинические отделения областных, краевых, республиканских, окружных больниц, специализированные медицинские организации).
Положение о деятельности Центра утверждается органом управления здравоохранением, организующим Центр.
3.Структура и штатная численность медицинского и немедицинского персонала Центра утверждается руководителем учреждения в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы.
4.Численность населения, обслуживаемого специалистами Центра, определяется органом управления здравоохранением, организующим Центр.
5.Основные задачи Центра:
5.1 Консультативно-диагностическая помощь при хирургических заболеваниях.
5.2.Отбор больных для оперативного лечения, их предоперационное обследование, определение объема оперативного вмешательства и подготовка к операции.
5.3.Плановые и экстренные оперативные вмешательства под местной анестезией (инфильтрационной, регионарной, проводниковой) и общим обезболиванием.
5.4.Послеоперационное наблюдение в палате дневного стационара, где больной находится (в зависимости от объема перенесенного вмешательства и состояния) от 1 до 6 часов.
5.5.Эвакуация больного домой приданным Центру санитарным транспортом в сопровождении врача или медсестры.
Вечером, в день операции оперировавший хирург контролирует состояние больного по телефону.
5.6.На следующие сутки посещение больного на дому с целью контроля его состояния и смены повязки. После небольших по объему вмешательств больные самостоятельно прибывают для смены повязки и контроля послеоперационной раны в перевязочную Центра.
5.7.Проведение реабилитационных мероприятий (физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж и т.д.)
5.8Профилактическая помощь населению.
5.9.Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
5.10.Повышение знаний врачей, среднего медицинского и иного персонала о происхождении, течении, профилактике и лечении хирургических заболеваний (лекции, специальные тренинги и др.).
5.11. Ведение учетной и отчетной медицинской документации в установленном порядке.
С современных позиций ЦАХ является штатным лечебнопрофилактическим подразделением ЛПУ или самостоятельным учреждением оказывающим, квалифицированную хирургическую помощь в максимально приближенных условиях к пациенту.
Работа Центра включает работу с хирургами ближайших поликлиник для выявления больных, нуждающихся в хирургическом лечении в условиях центра. Обследование больных находящихся на лечении и готовящихся к операции. Применение различных современных методов лечения, включающих различные блокады, инфузионную терапию, аппаратные методы. Выполнение операций различной степени сложности, реабилитацию и диспансеризацию пациентов.
Лечение больных в ЦАХ проходит несколько этапов и первым из них является прием больного хирургом. После сбора анамнеза и осмотра проводится полное обследование, которое включает клиническое и биохимическое исследование крови, необходимое инструментальное обследование, консультацию различных специалистов, что в комплексе позволяет поставить точный диагноз и составить план лечения. Обследование занимает в среднем 7-10 дней, не отвлекая пациента от работы. Осмотр анестезиологом проводится в первые дни обращения для возможности включения каких-либо дополнительных методов обследования накануне операции. Операция выполняется в плановом порядке. Накануне
операции пациент принимает душ, по показаниям очищает кишечник, принимает снотворное и седативные средства. Ужин исключается или разрешается употребление легкоусвояемых продуктов. В день операции пациент поступает в центр к 8 часам утра натощак. В палате больной осматривается медсестрой и хирургом. Проводится окончательная подготовка к операции бритье операционного поля, разметка операционного доступа и др.
Основной этап лечения представляет собой собственно операцию или основную лечебную манипуляцию. Наблюдение после выполненного вмешательства в послеоперационной палате дневного стационара осуществляется в течение 1-6 часов (при выполнении сложных вмешательств до 3 дней). Транспортировка больного на санитарном транспорте домой и обеспечение врачебного и сестринского наблюдения на дому в течение 2-5 дней выполняется сотрудниками ЦАХ. При необходимости пациент или родственники связываются с врачом по телефону для решения возникающих вопросов. Очень важно, чтобы пациент в период проводимого лечения вел лист самоконтроля по рекомендации врача, куда вносятся оценка общего состояния, характер сна, способность к самообслуживанию, выполнение лечебных назначений, эффект лечения и другие моменты.
Заключительный этап лечения — ранний период реабилитации, включающий контроль за заживлением раны или процессом выздоровления при повторных посещениях хирурга в поликлинике.
Обезболивание в амбулаторной хирургии. Современный уровень анестезии позволяет полностью исключить болевые ощущения пациента, при необходимости отключить сознание, проводить управляемую анестезию необходимой продолжительности без вредного воздействия на состояние пациента.
Выбор методов анестезии в амбулаторных условиях довольно широк и включает местную инфильтративную анестезию, как наиболее часто используемую, при необходимости в комбинации с проводниковой анестезией, а также дополняемую седацией. При необходимости может применяться сочетание местного обезболивания с ингаляционной или внутривенной анестезией. Различные варианты ингаляционного и внутривенного наркоза находят все большее применение в условиях амбулаторных вмешательств, равно как эпидуральная и субдуральная
анестезия с седацией или без нее. Седация—аналгезия — вид анестезии, обеспечивающей легкий управляемый сон под воздействием лекарственных средств. При этом виде аналгезии сохраняется самостоятельное дыхание, пациент реагирует на словесные команды и физические стимулы.
В связи с тем, что местная и проводниковая анестезия являются уделом оперирующего хирурга ему необходимо хорошо владеть этой методикой. Для этого вида обезболивания в настоящее время выпускается достаточно обширный ассортимент препаратов. Она может обеспечивать обезболивание кожи, клетчаточных пространств всех уровней, мышц, сухожильных и сосудисто-нервных влагалищ, пара- и капсульных пространств, париетальной брюшины и плевры. Послойная анестезия методом ползучего инфильтрата проводится шприцем под давлением одновременно обеспечивая гидравлическую препаровку.
Поликлинические учреждения выполняют важную роль в выявлении онкологических заболеваний. Для чего в составе поликлиник имеются смотровые кабинеты для женщин и мужчин. Своевременная диагностика опухолевых поражений является залогом успешного своевременного лечения болезни. В этом отношении своевременная диспансеризация населения играет громадную роль.
Реабилитация больных в амбулаторно-поликлинических условиях
Выделяют медицинскую, психологическую, трудовую и социальную реабилитацию.
Вся реабилитация носит характер единого процесса, начинающегося с обращения пациента к врачу для лечения. Врач обсуждает с больным вопросы течения болезни, особенности проводимого консервативного и хирургического лечения (амбулаторно в поликлинике, ЦАХ, стационаре). В процессе лечения неоднократно обсуждается вопрос особенностях долечивания в домашних условиях под наблюдением хирурга амбулаторной службы. Значительный период хирургической реабилитации проводится в процессе лечения (первый этап). Ранняя активизация пациента после операции играет громадную роль в профилактике сосудистых, легочных осложнений (тромбофлебиты, тромбоэмболии, пневмонии и др.).
Долечивание в амбулаторных условиях, по сути дела, является комплексной реабилитацией, подготовкой больного к привычным
социальным и трудовым условиям. Особенно благотворно действует на большинство пациентов возможность продолжить лечение в привычных домашних условиях. В этот период проводится медикаментозное, физиотерапевтическое долечивание. Обсуждается режим поведения в быту и предстоящем периоде работы.
Хирургом поликлиники или ЦАХ формируется программа реабилитации от момента перехода пациента под его наблюдение. Она включает особенности режима (правил нахождения в постели и особенностей поворотов и подъема с нее, для исключения излишних нагрузок на брюшной пресс и изменения внутрибрюшного давления), питания, ухода за раной, применение холода и обезболивающих препаратов. Обучают правильному применению антикоагулянтов, различных санитарногигиенических устройств: катетеров, моче- и калоприемников.
Очень важным этапом в реабилитации является использование физиотерапевтических процедур, проводимых по показаниям под контролем специалистов.
Наиболее оптимальным местом реабилитации являются организация ожидаемых реабилитационных центров районного уровня - для инвалидизированных пациентов, специализированных регионарных (городских, межрайонных) и высокоспециализированных центров по конкретным видам патологии.
В этих центрах, на высоком профессиональном уровне, должна проводиться психологическая реабилитация и коррекция, аутогенные тренировки и подготовка к трудовой деятельности на тренажерах и в специальных классах.
Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах. Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Ежегодно неотложная хирургическая помощь