3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 6. Этапы лечения хирургического больного

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

Слайд. Основные этапы хирургической помощи:

1.Первая медицинская помощь на месте происшествия (само- и взаимопомощь).

2.Первая доврачебная помощь в здравпунктах (медицинская помощь).

З. Первая врачебная или фельдшерская помощь (бригады «скорой помощи»).

4.Амбулаторная помощь (поликлиники, медсанчасти, травмпункты).

5.Стационарная помощь (больницы).

Оказание хирургической помощи в России регламентируется приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 года №922 н (Слайд).

Слайд. Помощь больному с хирургической патологией, особенно в экстренных случаях складывается в основном из трех этапов:

-доврачебная (само- и взаимопомощь, помощь оказываемая средним медицинским персоналом) и первая врачебная помощь

-амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь

-стационарная хирургическая помощь (квалифицированная и специализированная)

Слайд. Условно доврачебную помощь можно разделить на помощь, оказываемую средним медперсоналом: фельдшером, акушеркой, медицинской сестрой и помощь, оказываемую людьми, не имеющими специальной медицинской подготовки, в порядке первой помощи.

Умело и быстро оказанная первая медицинская помощь в виде самопомощи или взаимопомощи облегчит и сделает более успешной последующую медицинскую помощь, оказываемую врачом или другим медицинским работником. Зависит она от уровня медицинских знаний пострадавшего или того, кто оказывает помощь. Доврачебная помощь, оказываемая людьми, не имеющими специальной медицинской подготовки, заключается в проведении простейших мероприятий на месте происшествия (в цехе, на улице, дома) до прибытия медработника. Большая роль людей, оказывающих помощь и не имеющих медицинского образования заключается в удалении пострадавшего от источника повреждения (пламя,

элктричество, угарный газ и др.). Очевидно, что помощь, оказываемая средним медицинским персоналом (медсестра, фельдшер, акушерка) более качественная, чем само- и взаимопощь.

Средний медицинский работник при оказании ПМП может выполнить мероприятия первой помощи, которые включают в себя: устранение асфиксии, наложение кровеостанавливающего жгута, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, иммобилизацию конечности с помощью подручных средств, наложение повязок (в том числе окклюзионной) и др. При наличии табельных средств, медицинский работник может выполнить устранение асфиксии путем введения воздуховода, провести искусственную вентиляцию легких с помощью портативных аппаратов, наладить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства, антидоты, антибиотики, сердечно-сосудистые и другие лекарственных средства, имеющиеся в фельдшерском неотложном наборе; наложить стандартную транспортную шину; выполнить частичную специальную обработку открытых участков тела и дегазацию прилегающей к ним одежды; по возможности осуществить согревание пораженных и больных.

Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Слайд. Первая медицинская помощь (П.М.П.) – один из видов медицинской помощи, включающий комплекс срочных, простейших медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизни пострадавшего, предупреждение опасных осложнений, а также на подготовку на месте происшествия к транспортировке в лечебнопрофилактическое учреждение (ЛПУ) пострадавших.

В медицине имеется понятие «золотого часа»: если в течение первого часа пострадавшему (раненому) оказать полноценную медицинскую помощь, то выживает 80-90% человек. Если же медицинская помощь оказывается спустя два-три часа после травмы, то выживет только 10%.

Слайд. Первая медицинская помощь включает три группы мероприятий:

1.Немедленное прекращение дальнейшего воздействия повреждающих факторов (электрического тока, высокой и низкой температуры,

сдавления тяжестью, удаления из воды, из помещения с отравляющими газами и т.д.);

2.Оказание первой медицинской помощи (остановка кровотечения, наложение повязки, транспортная иммобилизация, освобождение дыхательных путей от инородных тел (слизи), искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и др.);

3.Организация скорейшей доставки пострадавшего (заболевшего) в ЛПУ.

Слайд. Оказание хирургической помощи на ФАПах.

В РФ медицинская помощь организована по территориальному принципу (по месту жительства пациента), однако с развитием страховой и частной медицины этот принцип, особенно в отношении плановой помощи начинает меняться.

Слайды (12 слайдов). Вы уже проходили в течение учебного года основные мероприятия при оказании первой медицинской помощи. Кратко вспомним как оказывается первая помощь медперсоналом при таких состояниях, как кровотечение, остановка дыхания, остановка сердца, шок, пневмоторакс, ожоги и отморожения, переломы и вывихи, утопление, отравление угарным газом, пищевые отравления, острые заболевания органов брюшной полости.

Выделяют экстренную (неотложную, ургентную) и «плановую»

хирургическую помощь.

И экстренная, и неотложная помощь оказывается пациенту в случае внезапных острых заболеваний, обострении хронических заболеваний, а также при травмах, отравлениях и несчастных случаях.

Разница в том, что необходимость оказания экстренной помощи продиктована прямой угрозой жизни пациента, в то время как при необходимости неотложной помощи такой угрозы нет.

Экстренная медицинская помощь оказывается бригадами скорой помощи вне медицинской организации, амбулаторно или стационарно.

Во всех этих случаях экстренная медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно. Время доезда скорой помощи до пациента по

закону составляет 20 минут.

Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой медицинской помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям. В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерскоакушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра. Плановая хирургическая помощь оказывается, как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в условиях стационара. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес. после обращения в поликлинику и установления диагноза. Большинство больных с хирургическими заболеваниями обращаются за помощью в поликлинику, здравпункт предприятия, где им оказывается необходимое обследование и лечение. Организационная структура лечебных учреждений, оказывающих такую помощь, предусматривает два звена, неразрывно связанных между собой: амбулаторно-поликлиническое и стационарное. Каждое из этих звеньев играет важную роль в единой системе лечения больных с хирургической патологией.

Слайд. Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной

ипрофилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах, где имеются перевязочные и операционные (чистые и гнойные). В поликлинике проводится лечение ряда заболеваний, перевязки

идаже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких

тканей, вскрытие панариция, флегмоны, абсцесса, удаление вросшего ногтя, первичная хирургическая обработка ран и пр.).

Следует отметить, что более 70% хирургических больных обращается в поликлинику и после обследования и установления диагноза они направляются на стационарное лечение в общехирургические отделения..

Слайд. В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях). В более сложных случаях для проведения специального обследования и операций больные направляются в стационары. Важным разделом работы поликлиники является диспансерное наблюдение за хирургическими больными – взятие на учёт и наблюдение за пациентами с хроническими хирургическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, калькулёзный холецистит, грыжи, варикозная болезнь нижних конечностей, трофические язвы, облитерирующий атеросклероз и эндоартериит сосудов нижних конечностей и т.д.). Диспансеризация в хирургии – лечебно-профилактический метод обслуживания населения, заключающийся в активном выявлении больных с хирургическими заболеваниями, постановке на диспансерный учёт, обследовании, лечении и снятии с учёта. Диспансеризация позволяют подготовить больного и своевременно направить его в стационар для выполнения операции с целью предупреждения возможных осложнений заболевания.

Амбулаторная хирургия

Большинство больных с хирургическими заболеваниями первично обращаются в поликлинику, где получают первую врачебную помощь, медикаментозное и последующее лечение. Полноценная медицинская помощь на догоспитальном этапе может сделать ненужным пребывание больного в хирургическом стационаре.

Вобщем числе всех врачебных посещений больных, на долю хирургов приходится до 25% (из них с лечебно-диагностической целью - 71-78%, с профилактической – 10-11%, с целью оформления медицинских документов

–8-9%).

Вгородах с населением 200000 человек и более, а в областных центрах на каждые 100000 жителей, при одной из поликлиник создается

травматологический пункт, с круглосуточным дежурством травматолога. В населенных пунктах с меньшим числом жителей, амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, а на селе - в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению является важнейшим направлением деятельности практического здравоохранения.

Известно, что хирургические операции могут выполняться и в амбулаторных условиях, такая помощь оказывается в хирургических кабинетах поликлиник и амбулаторий.

Структура хирургической службы поликлиники зависит от числа прикрепленных к ней больных и ее мощности, которая определяется числом посещений в день.

Слайд. В зависимости от числа посещений больных в день (мощность) поликлиники делятся на 5 категорий: пятая – 400, четвёртая – 600, третья - 800, четвёртая - 1200 и пятая - 1600 посещений. Даже в самой маломощной поликлинике (V категории), приём проводится врачами следующих специальностей: хирургом, терапевтом, акушером-гинекологом, офтальмологом, отоларингологом, невропатологом и кардиологом. Чем выше категория поликлиники, тем больше там имеется врачей-специалистов узкого профиля. В поликлиниках I категории дополнительно работают травматолог-ортопед, уролог и др.

Штат поликлиники может включать от 1 до нескольких общих хирургов и хирургов узких специальностей (урологи, проктологи, травматологи и др.). Как правило, хирургическом отделении поликлиники имеется кабинет заведующего отделением, кабинеты хирурга и уролога, процедурная урологического кабинета, предоперационная, операционная, чистая и гнойная перевязочные, кабинет травматолога и стерилизационная.

Работа хирурга включает ежедневный прием больных в утренние или вечерние часы (одноили двухсменный прием), посещение тяжелых хирургических больных на дому, выполнение различных манипуляций и операций в выделенные часы или дни.

Прием больных чистых и гнойных больных проводится раздельно в различных кабинетах. Перевязочная, где ведётся прием «чистых больных», при отсутствии выделенной операционной, в определенные часы или дни

может быть трансформирована в операционную, где выполняются неотложные и плановые вмешательства. Чистая перевязочная (операционная) должна быть оснащена операционным столом с бестеневой лампой, столами для инструментария, лекарственных препаратов и анестезии.

Экстренная помощь больным с гнойными заболеваниями осуществляется в гнойной перевязочной, где при необходимости производится вскрытие и дренирование поверхностно расположенных гнойников мягких тканей различной локализациии, обработка инфицированных ран.

Основным медицинским документом в поликлинике является медицинская карта амбулаторного больного, куда вносятся паспортные данные больного, кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования - рентгенологические, эндоскопические и др. По результатам обследования ставится диагноз и решается вопрос о лечении больного в стационаре или поликлинике. Сюда же вносятся протоколы выполненных оперативных вмешательств. Карта хранится в регистратуре. В хирургическом кабинете должен находиться журнал операций и различных манипуляций, журнал расхода лекарственных препаратов, спирта и перевязочных средств.

Наиболее распространённые хирургические вмешательства, которые выполняются в поликлинических условиях: удаление доброкачественных опухолей (липомы, фибромы, атеромы), первичная хирургическая обработка поверхностных ран, оперативное лечение вросшего ногтя, биопсия кожи, вскрытие гнойников, пункции суставов (при гемартозе, синовиите), остановка отдельных видов кровотечения, лечение варикозной болезни (склеротерапия), наложение вторичных швов на гранулирующие раны, лечение парафимоза, лечение ограниченных ожогов I-II степени и др.

Хирурги в поликлиниках занимаются не только «малой хирургией», но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями:

-грыжами разных локализаций

-варикозным расширением вен нижних конечностей

-трофическими язвами голеней

-посттромбофлебитическим синдромом

-доброкачественными опухолями молочной железы

-трещинами заднего прохода

-параректальными свищами

Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год.

Впервые понятие амбулаторная хирургия было введено около 100 лет назад шотландским хирургом Джеймсом Николсоном. Он сообщил о 9000 операций у детей в поликлинических условиях и при этом отметил, что эти вмешательства в амбулаторных условиях обходятся в 10 раз дешевле, чем теже, но в условиях стационара.

В последние десятилетия появилось много сообщений о преимуществах раннего обращения пациента к врачу и, следовательно, более раннего начала лечения, а также о вреде длительного постельного режима, являющегося обязательным атрибутом стационарного лечения. Многими исследователями отмечалось, что при более ранней выписке из стационара наблюдается меньше послеоперационных осложнений. Все это легло в основу рекомендации использования для лечения хирургических больных дневного стационара.

Так к 1987г. в США было открыто 865 амбулаторных хирургических центров, а в 1990 уже 1250. В таких центрах выполнялось до 400 видов оперативных манипуляций. За период 1988-89 гг. объем амбулаторных операций в различных странах составил 10-20%. За последующие 7-8 лет их количество увеличилось в 3-4 раза и достигло 30-60% от всей хирургической активности.

Разнообразие объёма оказания амбулаторной хирургической помощи привело к развитию нескольких видов амбулаторных хирургических учреждений. В нашей стране организация первых стационаров на дому

относится к 1937-39 г.г., с последующим периодом затишья. В дальнейшем, в начале 70 годов было отмечено эффективное лечение больных на дневном стационаре с последующим наблюдением за пациентами при посещении поликлиники и на дому.

Настоящий прорыв в развитии дневных стационаров в России начался с середины 80 годов и в настоящее время приобрел более широкий и организованный характер.

Наибольшего развития амбулаторная хирургия получила в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Челябинске, Ростове-на-Дону и в ряде других крупных городов. Потребность в амбулаторной хирургии привела к изданию многочисленных приказов и постановлений Министерства здравоохранения и других вышестоящих инстанций. Однако, развитие хирургической помощи в поликлиниках, в которые впервые обращается до 90% больных хирургического профиля (в рамках дневного стационара или какой-то другой его форме), развивается чрезвычайно медленно. Боязнь осложнений, жалоб, нежелательных реорганизаций работы порождает негативное отношение местных организаторов здравоохранения, Управлений здравоохранения и главных врачей поликлиник. Хирургические отделения поликлиник не оснащаются новым инструментарием и оборудованием, многие из них до настоящего времени состоят из 1-2 кабинетов и не имеют операционной, что отрицательно сказывается на оказании хирургической помощи и ее совершенствовании, профессиональном росте хирургов. До настоящего времени не решен вопрос о включении в штат хирургических отделений поликлиники анестезиолога. Крайне неудовлетворительно ведется работа по реабилитации и диспансеризации. Многие хирурги амбулаторной службы сами считают невозможным или боятся выполнения многих операций в условиях поликлиник.

Несомненно, невысокая квалификация амбулаторных хирургов, нежелание активизировать свою работу, недостаточная оснащенность хирургических отделений поликлиник сдерживает развитие амбулаторной хирургии.

Создание центров амбулаторной хирургии на территории крупных больниц позволяет выполнять многие операции, которые ранее проводились только в стационарных условиях: грыжесечение,

аппендэктомия по поводу хронического аппендицита, холецистэктомия, флебэктомия, секторальная резекция молочной железы и др. Этому способствует соответствующее штатное расписание: заведующий отделением врач - хирург - 1,0 ставки; врачи - хирурги - 6,0 ставки; врач - травматолог - ортопед - 1,0 ставки; врач - анестезиолог - реаниматолог - 1,0 ставки; врач - колопроктолог - 1,0 ставки. Старшая медсестра - 1,0 ставки; медсестры - 11,5 ставки; санитарки - 8,0 ставки; медрегистратор - 3,0 ставки; сестра - хозяйка - 1 ставка. Всего - 34,5 ставки. Наличие врача анестезиологареаниматолога позволяет расширить круг хирургических вмешательств.

Создание центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) имеет преимущества перед оказанием хирургической помощи в поликлиниках, и расширяет объём выполняемых операций. Анализ работы первых таких центров показал, что:

1.значительно сокращаются сроки оказания хирургической помощи и времени нетрудоспособности;

2.больные после операции находятся в привычных для них условиях, что позволяет при необходимости принимать участие в работе и не отрываться от семьи;

3.резко сокращается число воспалительных осложнений за счет исключения влияния внутрибольничной инфекции с 6-13% до 1%.

Высев положительных проб на флору из смывов и различных поверхностей в стационаре в 7 раз больше чем в ЦАХ соответственно с 3,6%

до 0,5%.

Опыт работы первых ЦАХ в нашей стране и мировой практике свидетельствует, что совершенствование условий для оказания хирургической помощи может значительно расширить хирургическую службу в целом, сократить нагрузку на стационары и приблизить ее к населению.

Анализ публикаций зарубежных центров убеждает в том, что до 50% плановых операций можно производить в условиях ЦАХ — это операции по поводу многих видов грыж, варикозной болезни, различных новообразований на коже и мягких тканях, при гинекологических, проктологических заболеваниях и др.