3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 5. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Ежегодно в мире и Российской Федерации отмечается рост заболеваемости населения злокачественными заболеваниями (что во многом связано с постарением населения и появлением современных методов диагностики) и смертности от них.

Злокачественные новообразования являются актуальной проблемой современности и представляют комплекс социальных, психологических, нравственных, деонтологических и юридических проблем, который выводит эту патологию из сугубо медицинского контекста. В борьбе с данной патологией роль медицины составляет 10-15%, в то время как на долю совместных усилий общества в профилактике и лечении онкологических заболеваний приходится 85-90% (контроль за экологией, нормализация питания, устранение канцерогенных источников на производстве, своевременная профилактика и полноценное лечение и др.). В 2018 году в России запланировано создание федеральной и территориальной программы по онкологии. Несомненно, что эта программа обязательно должны быть межведомственной. Поскольку вопросами профилактики рака обязаны заниматься не только органы и учреждения здравоохранения».

Злокачественные новообразования являются второй по значимости 3. причиной смерти населения России после сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодно умирают около 300 тыс. чел.). Заболеваемость раком в Российской Федерации в 2012 году составила 2,4% от численности населения. По самым ориентировочным подсчётам в мире ежегодно заболевают злокачественными ново--образованиями около 9-10 млн. человек, а с каждым годом количество больных увеличивается. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году количество зарегистрированных во всем мире новых случаев рака достигнет 20 миллионов (то есть увеличится в 2 раза за 20 лет).

Высокая стоимость лечения, профилактических и реабилитационных мероприятий, длительная, часто необратимая утра больными трудоспособности влекут значительные экономические потери.

Знание будущими врачами общих вопросов онкологии позволит им разъяснять населению основные признаки онкологического заболевания, а также важность своевременного обследования и тем самым вносить важную лепту в дело профилактики этой серьезной патологии.

Онкология (от греческого oncos. – нарост, опухоль и logos – наука)

– раздел медицины, занимающийся вопросами диагностики, лечения, профилактики опухолей, изучающей механизмы этиопатогенеза

опухолей (канцерогенеза). Опухоль (tumor; син. бластома, неоплазма, новообразование) – патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными и в отношении дифференцировки, характера роста и передающих эти свойства при последующем делении.

Онкология изучает только истинные опухоли в отличие от ложных (увеличение объёма тканей из-за отёка, воспаления и т.д.).

Говоря о социальном значении онкологии, достаточно упомянуть, что среди причин смерти в промышленно развитых странах злокачественные опухоли занимают 2-3 место, уступая пальму первенства только сердечнососудистой патологии и оспаривая 3 место с травматизмом. Не следует забывать о том, что среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний, значительная часть становится инвалидами, отходит от активной трудовой деятельности и нуждаются в постоянном уходе. Снижение заболеваемости злокачественными заболеваниями и смертности являются одной из центральных задач медицинской науки.

Анализ данных о смертности от рака в 28 промышленно развитых странах выявил её увеличение, 2 последних десятилетия на 55% у мужчин и на 40% у женщин, при чём, наиболее резко показатели смертности увеличились для рака лёгкого: у мужчин на 76%, у женщин – не мене 35%.

Среди мужского населения России наиболее часто регистрируется рак легкого, желудка, кожи, предстательной железы, ободочной и прямой кишки. У женщин после рака молочной железы высокую долю в структуре занимают злокачественные новообразования кожи, желудка, ободочной кишки, тела и шейки матки.

Злокачественные опухоли поражают в основном старшую возрастную группу. В связи с постарением населения, отмечающегося повсеместно, в настоящее время можно говорить об эпидемии злокачественных новообразований.

В древности, когда продолжительность жизни людей была край не мала, злокачественные новообразования встречались редко и существенно не влияли на жизнь человеческого сообщества. Однако, результаты археологических исследований, изучение остатков скелетов людей, живущих в глубокой древности, со всей убедительностью свидетельствуют о том, что известные в наше время опухоли поражали человека уже и в те далёкие времена. Древнейшим свидетельством такого рода являются несомненные признаки остеогенной саркомы, обнаруженные во фрагментах нижней челюсти австралопитека, жившего в Восточной Африке около 1 млн. лет тому назад.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЗ ОПУХОЛИ

Среди множества теорий происхождения опухолей можно вы делить пять основных учений.

Теория раздражения Роберта Вирхова (1851 г.), согласно которой постоянная (или частая) травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток, что на определённом этапе может трасформироваться в опухолевый рост.

Теория зародышевых зачатков Д.Конгейма (1876 г.). В соответствии с этой теорией на ранних стадиях развития зародыша в различных участках может возникнуть больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела. Отдельные клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале большой энергией роста, свойственной всем эмбриональным тканям. Эти зачатки находятся в латентном состоянии, но под влиянием определённых факторов могут разрастаться, приобретая опухолевые свойства. В настоящее время указанный механизм развития считается справедливым для узкой категории ново образований, получивших название дисэмбриональные опухоли.

Вирусная теория Л.А.Зильберта (1840 г.). Согласно этой теории вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процессы регуляции деления клеток. При этом влияние вируса усиливается различными физическими и химическими факторами. В настоящее время чётко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определённых опухолей.

Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса (1927-1928 гг.). В результате воздействия различных факторов, в том числе и химических канцерогенов, в организме происходят дегенеративнодистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией. Согласно этой теории регенерация – это «чувствительный» период в жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация. Само превращение нормальных регенерирующих клеток в опухолевые происходит за счёт неуловимых изменений в метаструктурах, например, в результате мутации.

Иммунологическая теория. Самая молодая теория возникновения рака. Теория предполагает, что в организме постоянно происходят различные мутационные процессы, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одна из трансформированных клеток не уничтожается

и является причиной развития новообразования.

Ни одна из представленных теорий не отражает общую систему онкогенеза. Описанные в них механизмы имеют значение на определённом этапе возникновения опухоли, а их значимость при каждом виде новообразования может варьировать в весьма значительных пределах.

В настоящее время придерживаются полиэтилогической теории происхождения опухолей.

Стадии и фазы развития канцерогенеза

Различают следующие стадии онкогенеза: инициация, промоция и прогрессия (рис.1).

1 стадия инициации - необратимые нарушения генетики нормальной клетки – переход в «латентную клетку». Процесс, в ходе которого физические, химические и биологические агенты изменяют определённые элемента генома клетки-мишени.

2 стадия промоции опухоли. В этой стадии происходит преимущественное размножение опухолевых клеток. Чем выраженней апоптоз (гибель клеток) мутированных клеток, тем более выражен процесс промоции. Этот процесс может длиться годами. Эта стадия обратима на ранней стадии неопластического процесса; требуется длительное и непрерывное воздействие промоторов – модифицирующих агентов.

3 стадия прогрессии – идёт процесс размножения опухолевых клеток, идёт инвазия и метастазирование.

Рис. 1. Стадии канцерогенеза

Под генетическими изменениями понимаются любые модификации в последовательностях ДНК или числе хромосом. К ним относятся:

повреждение или перестройка первичной структуры ДНК (генные мутации, хромосомные аберрации);

изменения в количестве копий генов или целостности хромосом

«хромосомные болезни»).

Объяснить основные механизмы канцерогенеза представилось возможным лишь после открытия протоонкогенов, т. е. участков (фокусов) ДНК, которые при воздействии канцерогенов трансформируются в онкогены (1 стадия), ответственные за опухолевый рост, но которые в этот период инактивируются антионкогенами, повреждение которых (2 фаза) ведёт к началу развития опухолевого роста.

Однако хорошо известно, что контакт организма с безусловно канцерогенными агентами и повреждениями, производимый ими в геноме, далеко не всегда приводит к росту злокачественных новообразований. Клетка обладает сложной системой репарации, поврежденной ДНК. Эффективное функционирование этой системы обеспечивает сохранение нормального генотипа клетки, несмотря на постоянное воздействие канцерогенных агентов. Репарация ДНК происходит в основном путём эксцизии (вырезания) поврежденных агентов сложными ферментными системами с последующим восстановлением утерянного фрагмента по принципу комплентарности.

Кроме того, организм обладает сложной системой контроля за пролиферативной активностью клеток, реализуемой на фоне нейроэндокринных воздействий. В нормальном организме имеется строгий баланс отмирающих и пролиферирующих клеток, являющихся одним из гомеостатических параметров. Воздействие модифицирующих факторов приводят к нарушению синтеза гормонов, с одной стороны. С другой стороны, трансформированная клетка вырабатывает собственные онкофакторы – стимуляторы роста и размножения.

В опухолях отсутствует механизм обратной связи в регуляции пролиферации, нет ограничений к росту и размножению. Нормальные клетки не распознают раковую, вследствие изменения ее рецепторного аппарата. Таким образом, механизм «контактного отторжения клеточного роста, присущий нормальным клеткам, ломается».

Развитие опухолей из трансформированной клетки проходит на фоне жесткого контроля противоопухолевой защиты, существование которой подтверждается следующими положениями:

Иммунный надзор:

подавляющее большинство опухолевых клеток имеет на поверхности антигены, распознаваемые иммунной системой хозяина.

распознавание антигенов ведёт к мобилизации иммунных эффектов, которые элиминируют опухолевые клетки.

все известные иммунодепресанты способствуют развитию опухолей.

у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом в 1000 раз повышена вероятность развития злокачественной опухоли.

все химические канцерогены угнетают иммунную реактивность.

прогрессивной опухолевый рост снижается снижением иммунной реактивности.

путём активной или пассивной иммунизации можно добиться создания специфической противоопухолевой резистентности

при старении и вторичной иммунной недостаточности рак возникает значительно чаще, чем у молодых особей. Что же такое канцерогены? Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) дал

следующее определение: канцероген — это агент, который может вызвать необратимое изменение или повреждение в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостатический контроль над соматическими клетками и в силу этого способный вызвать или ускорить развитие новообразования.

Классификация канцерогенов:

– химические а) с доказанной канцерогенностью для животных и людей

б) с доказанной сильной канцерогенностью для животного (потенциально опасных для людей)

в) со слабой канцерогенной активностью г) с сомнительной канцерогенной активностью.

Специальная комиссия ВОЗ в 1964 году установила, что почти в 80% случаев рак вызывается химическими канцерогеннами, которые содержатся в атмосферном воздухе крупных городов, в продуктах сгорания, табачном дыме, в копченных продуктах и т.д. Хрестоматийный пример – рак мошонки у трубочистов, описанный в 1775 году английским врачом П. Поттом.

За небольшим исключением канцерогенные вещества сами по себе неактивны, только при попадании в организм превращаются в мутагенные метаболизмы.

– физические (ионизирующая радиация, ультрафиолетовое

Основные свойства опухолей Существуют два основных отличия опухолей от других клеточных

структур организма:

автономный рост, не контролируемый организмом («рост из самих себя»);

полиморфизм и атипия клеток.

Автономный рост. Приобретая опухолевые свойства в связи с теми или иными причинами, клетки превращают полученные изменения в свои внутренние свойства, которые в дальнейшем передаются по наследству следующему прямому потомству клеток. Такое явление получило название опухолевая трансформация. При этом клетки начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, инициировавшего процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов (нервная и эндокринная регуляция, иммунная система и пр.), то есть не контролируется организмом. Такая опухоль растет как бы сама по себе, используя лишь питательные вещества и энергетические ресурсы организма. Указанные особенности опухолей называют автоматией, а их рост характеризуют как автономный.

Сам процесс выхода клеток из-под контроля организма называется «опухолевой трансформацией».

Полиморфизм и атипия клеток.

Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли, что и определяет более быстрый рост опухоли.

При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведёт к их атипии – морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль и полиморфизму – возможному нахождению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

Такое деление в настоящее время является довольно условным, поскольку существуют злокачественные опухоли, характеризующиеся доброкачественным течением (некоторые виды рака кожи и щитовидной железы) и доброкачественные опухоли со злокачественным течением (опухоль мозга). Как правило, большинство доброкачественных опухолей являются операбельными и не несут вреда пациенту. Характерные признаки злокачественных и доброкачественных опухолей представлены в таблице № 1.

Таблица № 1 Признаки злокачественных и доброкачественных опухолей

Инвазивный рост (злокачественный) – прорастание опухоли в другие (соседние) ткани.

Метастазирование – это перенос опухолевых клеток из первичного очага в любые ткани организма. Различают следующие пути распространения опухолей:

прорастание в соседние ткани (прямая инвазия);

гематогенное метастазирование в отдалённые органы;

лимфогенное метастазирование в регионарные и отдалённые лимфатические узлы (например, метастаз Вирхова в левый под ключичный лимфатический узел при раке желудка);

имплантационные метастазы – распространение по серозным оболочкам.

Для понимания механизма развития онкологического заболевания важны такие понятия, стадии дисплазии эпителия (рис. 2.) распространённость опухоли (рис. 3).

Рис.2. Стадии дисплазии эпителия

Мукоза

Субмукоза

Мышцы

Субсероза

Сероза

Органы

Рис.3. Распространённость опухоли

Инвазия, т.е. способность прорастания в окружающие ткани раковых клеток, связана:

с их патологической подвижностью и стремлению клеток к более благоприятной среде;

ослаблением межклеточных связей;

с действием литических ферментов, выделяемых раковой клеткой;

реакцией организма.

Метастазирование опухоли осуществляется путём распространения по лимфатической, кроветворной системе и имплантационно. Связано с возможностью проникновения отдельных опухолевых клеток через стенку сосуда в его просвет.

При доброкачественных опухолях сохраняется нормальная структура клеток, при злокачественных – клетки «незрелы».