3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 1. Термические, химические ожоги. Холодовая травма. Электротравма

21

Источниками электрического тока, поражающими человека, могут стать установки промышленного и бытового назначения, а иногда атмосферное электричество (молнии). Включение в цепь электрического тока, как правило, однополюсное, когда человек прикасается своим телом к одному полюсу и земле, и двухполюсным - человек, будучи изолированным от земли, прикасается к двум токоведущим проводам. При высоком напряжении электрический ток может поразить человека и без прикосновения к проводнику, а на расстоянии, через дуговой контакт, возникающий при опасном приближении к нему.

Слайд 119. Тяжесть поражения электротоком зависит главным образом от его величины (силы), которая, в свою очередь, определяется соотношением напряжения и сопротивлением участка тела, длительности действия, рода тока (переменный или постоянный), путей прохождения через тело человека и условий, при которых происходит электротравма.

Электрический ток силой 0,1А является опасным для человека, а выше 0,1-0,5 А - смертельным. Сухая кожа имеет сопротивление, равное 100000 - 2 000000 Ом, а влажная - 1000 Ом. Распространенный на практике переменный ток в 50 периодов опаснее, чем постоянный ток того же напряжения. Это объясняется тем, что при воздействии переменного тока 50 Гц клетки подвергаются ударам электронов, перемещающихся то в одну, то в другую сторону, испытывая его действие 100 раз в секунду.

На характер и степень поражения влияет также продолжительность контакта человека с токоведущим проводом. При длительном воздействии тока наступают более тяжелые повреждения чем при мгновенном. Имеет значение также площадь контакта тела с токоведущим предметом. Чем больше площадь, тем значительней опасность, которой подвергается человек. Нередко при контакте с проводом происходит судорожное сокращение пальцев, и человек не может разжать кисть, чтобы оторваться от него.

Метеорологические факторы могут увеличивать или уменьшать проводимость электрического тока в организме. Сырая одежда, обувь, увлажненность кожных покровов понижают омическое сопротивление и повышают проводимость тока в организме. Исход электротравм во многом зависит от общего состояния организма в момент повреждения и возраста пострадавшего. Дети и старики, лица, страдающие хроническими заболеваниями, наиболее чувствительны к электрическому току.

Наряду с силой тока и длительностью его прохождения через тело пострадавшего, большое значение имеют пути, по которым проходит электрический ток. В литературе условно называют их петлями тока. Установлено 12 вариантов петель тока:

одна рука, 2) рука - рука, 3) рука - голова, 4) рука - нога, 5) голова - нога, 6) голова - обе ноги, 7) одна нога, 8) нога – нога, 9) рука - обе ноги, 10) обе руки - обе ноги, 11) голова, 12) обе руки - нога.

22

Наиболее опасны верхние петли тока (рука - рука, рука - голова) или полная петля (две руки - две ноги). Наиболее уязвимыми участками тела являются область лица, ладони; стойкими - поясничная область и голеностопный сустав.

В настоящее время определены три основных направления распространения электрического тока по кровеносным сосудам, по мышечной ткани и по нервным стволам.

Слайд 120. ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРОТОКА

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое действие. Специфическое действие тока выражается в электрохимическом, тепловом и механическом эффектах. Кроме этих процессов происходят и биологические изменения.

Биологическое действие. При прохождении через тело человека ток вызывает возбуждение скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей, нервных рецепторов. Вследствие этого наблюдаются тонические судороги скелетных мышц, которые могут привести к остановке дыхания, отрывным переломам и вывихам конечностей, спазму голосовых связок. Тоническое сокращение гладких мышц сопровождается повышением кровяного давления, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Действие тока на сердечную мышцу может вызвать фибрилляцию желудочков сердца и смерть.

Электрохимическое действие тока при прохождении через ткани проявляется в электролизе. В клетках происходит нарушение ионного равновесия и изменяется биологический потенциал.

Тепловое действие электротока проявляется ожогами кожного покрова, а также гибелью подлежащих тканей, вплоть до обугливания.

Механическое (динамическое) действие тока большой силы проявляется в расслоении тканей и отрыве частей тела. Совместное действие тепловой и механической энергии оказывает взрывоподобный эффект. Повышенное давление воздушных масс может отбросить человека в сторону.

Неспецифическое действие электрического тока бывает обусловлено двумя видами энергии, в которые преобразуется электричество вне организма. Так, от вольтовой дуги, температура которой в стволе дуги доходит до 4000°, или раскаленных металлических проводников возникают термические ожоги. В результате интенсивного излучения вольтовой дугой световых, ультрафиолетовых и инфракрасных лучей может возникнуть ожог роговицы, конъюнктивы и даже атрофия зрительного нерва.

Слайды 121, 122. При воздействии электрического тока высоких напряжений, а при определенных условиях и токов сравнительно небольших напряжений (127-220 В) может наступить глубокое угнетение ЦНС, что приводит к резкому торможению центров сердечно-сосудистой и дыхательной

23

систем, и наступает состояние именуемое мнимой смертью (электрическая летаргия). Клинически это проявляется незаметной сердечной деятельностью и дыханием.

Слайды 123-136. Поражения внутренних органов наблюдаются довольно часто. Наиболее отчетливыми и более постоянными при этом являются изменения функции сердечно-сосудистой системы. Со стороны сердца отмечаются: увеличение размеров сердечной тупости, мерцательная аритмия предсердий, фибрилляция желудочков, коронароспазм, понижение или повышение артериального давления и другие нарушения. У некоторых больных в клинической картине преобладают симптомы сосудистых нарушений в виде частичной или полной закупорки просвета сосудов тромбом с последующим развитием ишемии конечности. Очень часто одновременно поражаются мышцы, что сопровождается массивным освобождением миоглобина и развитием острой почечной недостаточности.

Клиническими наблюдениями установлено, что электрический ток может вызвать гнездные некрозы желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря и других органов с последующим кровотечением из них.

Электротравму можно получить в результате воздействия атмосферного электричества (молнии). Молния представляет собой гигантский разряд электричества в атмосфере. Напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока - сотни тысяч ампер. Поражающими факторами молнии являются: 1) электрический ток: 2) световая и звуковая энергия; 3) ударная волна. Действие молнии в принципе ничем не отличается от действия обычного электрического тока высокого напряжения.

Для действия молнии характерна симметричность поражения - парезы обеих конечностей, параплегии с глубокой и длительной потерей сознания и другими нарушениями.

Слайды 137-139.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Первая помощь на месте происшествия при поражении электрическим током часто является решающим фактором. Первое, что надо сделать при оказании первой помощи - освободить пострадавшего от действия электрического тока. Для этого необходимо прервать цепь электрического тока путем отключения его рубильником или вывинчиванием предохранительных пробок на распределительном щите. Если это сделать быстро невозможно, то перерубают провод случайным острым предметом или оттаскивают пострадавшего, взявшись за одежду, если она сухая.

Оказание первой помощи на месте происшествия при отсутствии признаков жизни пострадавшего надо начинать немедленно с искусственной вентиляции легких по одному из общепринятых способов - изо рта в рот или

24

изо рта в нос, до прибытия бригады скорой помощи.

При сопутствующих термических ожогах на раневые поверхности накладывают асептические повязки.

Больные с электротравмой госпитализируются в реанимационное отделение или ожоговые центры, где имеется все необходимое для реанимации.

Лечение пострадавших от электротравмы в стационаре проводят в зависимости от тяжести состояния. Если необходимо, то продолжают мероприятии по оживлению - ИВЛ, массаж сердца, дефибрилляция жулудочков. При тяжелых повреждениях в результате нарушения кровообращения и гипертензии в малом круге иногда развивается отек легких. Для борьбы с отеком легких прибегают к отсасыванию пенистой мокроты из трахеобронхиального дерева, интратрахеально используют пеногасители, вводят диуретики.

После восстановления дыхания и сердечной деятельности за больным ведут тщательное наблюдение, т.к. через несколько часов и даже дней может вновь развиться острая сердечнососудистая недостаточность. В результате массивного высвобождения из мышц, при тоническом их сокращении, миоглобина может развиться острая почечная недостаточность.

Слайды 140-141. ЭЛЕКТРООЖОГИ

Необходимо различать следующие формы местных поражений при электротравме:

1.Контактные поражения, т.е. поражения тканей в местах входа, выхода и на пути прохождения электротока (истинные электроожоги).

2.Поражения от пламени вольтовой дуги или загоревшейся от нее одежды, возникающее при коротком замыкании в электросети термические ожоги.

3.Смешанные и комбинированные поражения (электроожог и термический ожог от пламени вольтовой дуги и др).

Электроожоги существенно отличаются по клиническому течению от термических. Они, как правило, являются глубокими, и пораженная ткань довольно хорошо и легко дифференцируется от здоровой.

При электроожогах возникают так называемые «знаки тока», размеры которых могут быть различными (точечными или же занимать очень большую площадь кожи). Знаки тока бывают самой разнообразной формы и могут иметь вид резаной раны, струпа, ссадины или точечного кровоизлияния. Наиболее часто встречаются метки круглой формы от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с валикообразным вдавлением в центре. Нередко при электроожогах гибнет не только кожа, но и мышцы и другие глубжележащие мягкие ткани, кости и суставы. Повреждение костного скелета отмечаются у 35% больных.

Характерным для электроожогов является быстро развивающийся отек

25

мягких тканей не только вокруг ожога, но и вдали от него. Плазмопотеря через рану при электроожогах незначительна. Также для электроожогов характерно нарушение чувствительности (гипестезия) кожи вокруг них. Это связано с ранимостью нервных волокон, рецепторов и всей центральной нервной системы.

Раневой процесс при электроожогах протекает по общим закономерностям и сопровождается развитием воспаления и нагноения, отторжением омертвевших тканей, образованием грануляций, эпителизацией и рубцеванием. Воспалительная реакция и нагноение в ранах наступают в те же сроки, что и при термических ожогах, но отторжение омертвевших тканей при этом обычно затягивается до 5-7 недель. Нагноение ран, как один из главных признаков воспалительной реакции, является неизбежным у всех пострадавших.

По частоте поражения голова стоит на втором после кистей рук месте, при этом наибольшее число электроожогов приходится на свод черепа и меньше - на лицевую часть. Электроожоги головы часто сопровождаются повреждением костей черепа, а поэтому относятся к наиболее тяжелым.

Лечение больных с электроожогами должно начинаться с введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина. При явлениях, указывающих на повышение внутричерепного давления, производят спиномозговую пункцию и в последующем проводят дегидратационную терапию. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия короткими курсами в течение 7-10 дней.

Необходимо отметить, что местное лечение электрических ожогов значительно отличается от местного лечения термических ожогов. Это обусловлено тем, что чаще поражаются глубокие ткани, а это требует более раннего хирургического лечения. Методы местного консервативного лечения таких ран занимают более скромное место в системе комплексного лечения электроожогов.

При хирургическом лечении электроожогов приходится прибегать к ряду оперативных вмешательств, что зависит от характера и локализации поражения, времени вмешательства и развившихся осложнений в ране. Наиболее часто используются следующие вмешательства: декомпрессивная некротомия, некрэктомия и остеонекрэктомия, превентивная перевязка сосудов, ампутации и экзартикуляции конечностей, восстановление кожного покрова, вскрытие гнойных затеков и флегмон.

Декомпрессивная некротомия относится к числу неотложных оперативных вмешательств при электроожогах. Так при ожогах грудной клетки и передней брюшной стенки образуется плотный сдавливающий струп, ограничивающий дыхательные экскурсии, что приводит к раннему развитию пневмоний. При локализации струпа на конечностях возможно нарушение кровообращения за счет сдавления крупных сосудов. Для предотвращения вышеуказанных осложнений производят рассечение мягких тканей включая

26

фасции. Некротомия имеет и определенное диагностическое значение, т.к. помогает хирургу в ранние сроки определить глубину поражения и жизнеспособность глубжележащих тканей. Декомпрессивная некротомия должна осуществляться не позднее 6-12 часов с момента травмы.

Ранняя некрэктомия сокращает сроки лечения, предупреждает многие, особенно инфекционные, осложнения. Ее рекомендуется выполнять через 4-9 дней с момента получения травмы.

При электроожогах, наряду с другими тканями, нередко погибают и магистральные сосуды. Отторжение омертвевших участков сосудистой стенки в последующем может вызвать вторичные кровотечения, порой очень массивные. Поэтому превентивная перевязка сосудов является существенным моментом при лечении электроожогов.

При электроожогах с тотальным поражением всех тканей конечности нередко приходится прибегать к ампутации пораженных сегментов. По срокам выполнения ампутации разделяют на 3 вида: 1) ранние - осуществляются в первые 7 суток после травмы, 2) отсроченные - выполняются в сроки от 2 до 4 недель после электроожога, 3) поздние - производятся после 4 недель с момента травмы.

Восстановление кожного покрова после электроожогов считается одним из существенных заключительных этапов лечения этого вида травм. Для чего применяются различные виды кожной пластики. При этом сокращаются сроки лечения, раннее закрытие дефектов кожи предотвращает развитие инфекционных осложнений. Чаще всего используется свободная кожная аутопластика.

Слайды 142-143