название такому результату анализа.
См. задачу № 2. Отклонения есть – гипоальбуминемия. Гипоальбуминеми могут быть первичными (у новорождённых детей в результате незрелости печёночных клеток) и вторичными, обусловленные различными патологическими состояниями, аналогичными тем, что вызывают гипопротеинемию. В понижении концентрации альбуминов может также играть роль гемодилюция, например, при беременности.
4. В лаборатории исследовали кровь и получили следующее содержание белковых фракций (г/л): альбумины – 20, α1- глобулины – 3, α2-глобулины – 5, β-глобулины – 8, -глобулины
– 14. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущность? Есть ли в результатах отклонение от нормы? Дайте название такому результату анализа.
См. задачу № 2. Отклонения есть – снижена фракция α2- глобулинов (включает α2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеины А, В, С, церулоплазмин). Снижение фракции α2- глобулинов бывает при сахарном диабете, панкреатитах (иногда), врождённой желтухе механического происхождения у новорождённых, токсических гепатитах.
5. В лаборатории исследовали кровь и получили следующее содержание белковых фракций (г/л): альбумины – 35, α1- глобулины – 3, α2-глобулины – 5, β- глобулины – 10, - глобулины – 30. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущность? Есть ли в результатах отклонение от нормы? Дайте название такому результату анализа.
См. задачу № 2. Отклонения есть – снижена фракция γ- глобулинов. Данная фракция содержит иммуноглобулины G, А, M, D, E, поэтому повышение содержания γ-глобулинов отмечают при реакции системы иммунитета, когда происходит выработка антител: при вирусных и бактериальных инфекциях, воспалении, деструкции тканей и ожогах, ревматоидном артрите, СКВ, хроническом лимфолейкозе, эндотелиоме, остеосаркоме, кандидамикозе. Значительная гипергаммаглобулинемия, отражая активность воспалительного процесса, характерна для хронических активных гепатитов и циррозов печени. Почти такие же изменения отмечают у больных при высокоактивном и далеко зашедшем циррозе печени, при этом нередко содержание γ-глобулинов превышает содержание альбуминов, что считают плохим прогностиче-
11
ским признаком.
При миеломной болезни, болезни Вальденстрёма идёт синтез патологических белков (парапротеинов), относящихся к фракции γ-глобулинов.
6. При диспансерном обследовании в крови человека обнаружен С-реактивный белок (СРБ). Что это за вещество, какого его происхождение? Можно ли считать этого человека здоровым?
СРБ – пентамер с Mr 110-140 кДа. СРБ, синтезируется в печени и присутствует в крови в норме практически у всех здоровых лиц (около 1-6 мг/л). Помимо того, что СРБ является белком острой фазы [воспаления], он также является одним из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления; однако он мало специфичен в отношении какого-либо конкретного заболевания. Повышенные концентрации СРБ отмечаются через 6-12 часов после начала воспалительной реакции и достигают максимальных значений в пределах 48-72 часов. СРБ имеет относительно короткий период полужизни (1-2 дня) и обычно возвращается к норме через 5-10 дней после начала воспаления (и его прекращения). Основные положительные регуляторы его синтеза – интерлейкины-1, 6 и фактор некроза опухоли.
Функции СРБ: 1) связывается с остатками фосфорил-холина фосфолипидов и особенно с пневмококковым полисахаридом C путём кальцийзависимого механизма; 2) связывается с хроматином и гистоном; СРБ связывается с фагоцитами и ускоряет фагоцитоз антигенов и микроорганизмов.
Повышение концентрации СРБ является ранним признаком инфекции. Повышение содержания СРБ наиболее выражено при бактериальных инфекциях. Увеличение содержания отмечается при активном ревматическом процессе, ревматоидном артрите, инфаркте миокарда, остром панкреатите и панкреонекрозе, сепсисе, при злокачественных опухолях. Также определение концентрации СРБ применяется для оценки длительности назначения антибиотиков при антибактерильной терапии. Существует корреляция между повышением СОЭ и СРБ, однако СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.
7. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) широко применяется как противовоспалительное и жаропонижающее средство. Как
12
связан механизм действия аспирина с указанными эффектами?
Ацетилсалициловая кислота – неконкурентный, необратимый ингибитор фермента циклооксигеназы, контролирующего ключевой этап превращения полиеновых жирных кислот (в основном, арахидоновой [20:4, ω-6], в меньшем количестве эйкозапентаеновой [20:5, ω-3] и эйкозатриеновой [20:3, ω-6] кислот) в эйкозаноиды, многие из которых являются медиаторами воспаления.
8.Лекарственные препараты контрикал, гордокс трасилол (действующее вещество – апротинин) используют при лечении острого панкреатита. На чём основано их применение при данном заболевании? В каких клинических ситуациях, помимо острого панкреатита, применение этих препаратов патогенетически обосновано?
Апротинин – поливалентный ингибитор протеиназ, ингибитор фибринолиза. По химической природе – одноцепочный полипептид из 58 аминокислотных остатков. Образуя обратимые стехиометрические фермент-ингибиторные комплексы, апротинин ингибирует некоторые из наиболее важных протеиназ плазмы, клеток крови, а также тканей (плазмин, калликреин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин), а также ингибирует их образование из зимогенов.
9.Для коррекции нарушений пищеварения при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы наиболее эффективными оказались микрокапсулированные препараты ферментов, покрытые кислотоустойчивой оболочкой. В чём преимущество такой формы упаковки пищеварительных ферментов перед использовавшимися ранее порошками и таблеткам?
Микрокапсулы, содержащие ферменты поджелудочной железы, благодаря малому размеру лучше перемешиваются с химусом в желудке, а кислотоустойчивая оболочка предохраняет от денатурирующего действия соляной кислоты. Их последующее перемещение вместе с химусом в двенадцатиперстную кишку и растворение обеспечивают максимальный контакт действующего вещества с субстратами.
10.Врач-хирург в поликлинике назначил пациенту с гнойной раной мазь, содержащую фермент трипсин. Пациент усомнился в действиях врача, так как вычитал в Интернет, что трипсин ну-
13
жен организму «совсем для другого». Кто из них прав – врач или пациент? Как врач может объяснить пациенту целесообразность своего назначения?
Прав врач. То, что трипсин – пищеварительный фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, не мешает использовать его не только в ЖКТ, но и везде, где требуется расщепление белков, например, для очистки гнойной раны от омертвевших тканей.
11.Пациенту с подагрой назначили препарат аллопуринол. На чём основан лечебный эффект этого препарата в данном случае?
При подагре повышено образование мочевой кислоты. Соли мочевой кислоты – ураты, откладываясь в области суставов и травмируя их, вызывают воспалительный процесс. Длительно текущий процесс вызывает деформацию суставов. Мочевая кислота – конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов у человека. Заключительные этапы образования мочевой кислоты катализируются ферментом ксантиноксидазой (КО). Аллопуринол (изомер гипоксантина), конкурентно ингибируя этот фермент, тормозит процесс на этапе образования гипоксантина, который более растворим, чем мочевая кислота, и легче выводится с мочой.
Мочевая кислота
12.Одним из первых синтетических бактериостатических препаратов был сульфаниламид (стрептоцид). На чём основано бактериостатическое действие данного вещества?
Сульфаниламидны, являясь структурными аналогами пара-
14
аминобензойной кислоты (ПАБК), действуют как антиметаболиты, приводя к синтезу аналога фолиевой кислоты, не обладающего её функциями, что делает размножение бактерий невозможным. Основой для синтеза фолиевой кислоты служит парааминобензойная кислота (ПАБК), которую бактерии получают из среды.
13. У пациента, перенесшего операцию со вскрытием брюшной полости, более двух суток не восстанавливалась перистальтика кишечника. В связи с этим ему назначили прозерин (убретид) в виде внутримышечных инъекций. Что это за вещество? На чём основан его выбор в данной ситуации?
CH3
+
H3C – N - |
-O – C – N – (CH3)2 |
прозерин |
|
\\ |
|
CH3 |
O |
CH3SO4 |
CH3 |
|
|
+ |
|
|
H3C – N – CH2 – CH2 - O – C – CH3 |
ацетилхолин |
|
|
\\ |
|
CH3 |
O |
|
Прозерин – конкурентный ингибитор ацетилхолинэстеразы – фермента, катализирующего гидролиз медиатора ацетилхолина:
Ацетилхолин + Н2О → СН3СООН + холин.
При ингибировании этого фермента ацетилхолин оказывает более продолжительное действие, что усиливает перистальтику.
14. В приёмное отделение больницы скорой помощи с коротким промежутком были доставлены двое мужчин с жалобами на нарастающую боль за грудиной и резкую общую слабость. Врач поставил обоим пациентам предварительный диагноз «инфаркт миокарда». Через 24 часа с момента начала болевого приступа обоим пациентам определили активность изоформ фермента креатинкиназы (КК) в сыворотке крови. Результаты в виде графика приведены ниже.
15
У кого из пациентов результат анализа подтверждает сделанное врачом предположение? Что является источником креатинкиназы в сыворотке крови? Почему определение активности этого фермента в данной биологической жидкости имеет диагностическое значение?
КК катализирует реакцию образования креатинфосфата:
Молекула КК – димер, состоящий из субъединиц двух типов: М (англ, muscle - мышца) и В (англ, brain – мозг). Из этих субъединиц образуются 3 изофермента: ВВ, MB, MM. Изофермент ВВ находится преимущественно в головном мозге, ММ
– в скелетных мышцах и MB – в сердечной мышце. Активность КК в норме не должна превышать 90 МЕ/л. С точки зрения диагностики КК относится к индикаторным ферментам, т.е. повышение его активности в сывороке крови свидетельствует о синдроме цитолиза – разрушении клеточных образований, содержащих этот фермент. Определение активности КК в плазме крови имеет диагностическое значение при инфаркте миокарда (происходит повышение уровня МВ-изоформы). Т.е. второй график принадлежит пациенту с инфарктом миокарда. Количество изоформы ММ может повышаться при травмах и повреждениях скелетных мышц. Изоформа ВВ не может проникнуть через гематоэнцефалический барьер, поэтому в крови практически не определяется даже при инсультах и диагностического значения не имеет.
15. На рисунке представлены результаты трёх анализов (А, Б и В) на активность изоформ ЛДГ в сыворотке крови. Кому соответствует каждый анализ?
16
А-2, Б-1, В-3.
16.2,4-динитрофенол (исключён из списка лекарственных веществ), попадая в организм, вызывает повышение температуры тела, обильное потоотделение. Дайте этому феномену объяснение на молекулярном уровне.
2,4-динитрофенол – вещество-протонофор, т.е., может переносить протоны через мембрану, минуя ионные каналы. В митохондриях такой «несанкционированный» транспорт протонов через внутреннюю мембрану приведёт к снижению электрохимического потенциала и нарушению синтеза АТФ путём окислительного фосфорилирования: вместо синтеза АТФ энергия будет рассеиваться в виде тепла. Такое явление называется разобщение окислительного фосфорилирования.
17.2,4-динитрофенол (исключён из списка лекарственных веществ), в прошлом пытались использовать для лечения ожирения, но отказались из-за его токсических эффектов. На чём был основан выбор данного вещества как «средства для похудения», и чем опасно его применение?
При разобщении окислительного фосфорилирования (см. за-
17
дачу № 20) для поддержания синтеза АТФ на необходимом уровне организму придётся расщеплять больше субстратов, что действительно приводит к снижению массы тела. Однако применение протонофоров опасно развитием неконтролируемой гипертермии при фатальном снижении синтеза АТФ.
18.В лаборатории исследовали кислотность желудочного сока и определили: общая кислотность – 40 ЕД, свободная HCl – 20 ЕД, связанная HCl – 10 ЕД. Каким методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Какова роль соляной кислоты в составе желудочного сока?
Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при фиброгастродуоденоскопии [ФГДС]). Отклонений нет. Соляная кислота, как компонент желудочного сока, необходима для переваривания белков, обеззараживания пищи, а также для регуляции функций ЖКТ.
19.В лаборатории исследовали кислотность желудочного сока и определили: общая кислотность – 90 ЕД, свободная HCl – 60 ЕД, связанная HCl – 20 ЕД. Каким методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Какова роль соляной кислоты в составе желудочного сока?
Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Отклонения есть. У пациента гиперхлоргидрия. Термином «гипохлоргидрия» обозначают снижение содержания соляной кислоты в желудочном соке. Виды кислотности желудочного сока: свободная, связанная и общая. Соляная кислота, как компонент желудочного сока, необходима для переваривания белков, обеззараживания пищи, а также для регуляции функций ЖКТ.
20.По результатам исследования желудочного сока лаборатория дала заключение: «гиперхлоргидрия». Что означает этот термин? Каким методом мог быть проведен анализ? Какие показатели определили в лаборатории, чтобы дать такое заключение?
Это – повышенное содержание соляной кислоты в желудочном соке. Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Определили общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту или только рН.
18
21.По результатам исследования желудочного сока лаборатория дала заключение: «гипохлоргидрия». Что означает этот термин? Каким методом мог быть проведен анализ? Какие показатели определили в лаборатории, чтобы дать такое заключение?
Это – пониженное содержание соляной кислоты в желудочном соке. Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Определили общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту или только рН.
22.В лаборатории исследовали кислотность желудочного сока и определили: общая кислотность – 30 ЕД, свободная HCl – 15 ЕД, связанная HCl – 10 ЕД. Каким методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Какова роль соляной кислоты в составе желудочного сока?
Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Отклонения есть. У пациента гипохлоргидрия. Функции HCl в желудочном соке – см. «Дневник».
23.Пациент жалуется на плохой аппетит, тошноту, потерю массы тела. При анализе желудочного сока выявлено: общая кислотность – 20 ЕД, свободная HCl – отсутствует. Пробы на кровь и молочную кислоту положительные. Какими методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Что нужно предпринять для уточнения диагноза?
Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Отклонения есть. У пациента ахлоргидрия. Функции HCl в желудочном соке – см. «Дневник». Для уточнения диагноза пациенту обязательно надо сделать ФГДС с прицельной биопсией подозрительных участков, т.к. источником кровоточивости и молочной кислоты может быть злокачественная опухоль.
24.У пациента с тяжёлой формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) при очередном обследовании обнаружена гормональноактивная опухоль – гастринома. Какова возможная связь наличия гастриномы с тяжёлым течением ЯБДК?
Наличие гастриномы является одним из отягчающих факторов течения ЯБДК. Т.к. гастринома (гормональноактивная
19
опухоль), продуцирует гастрин (пептидный гормон), который является стимулятором секреции соляной кислоты в желудке. Повышенная секреция (гиперпродукция соляной кислоты) провоцируется язвообразование.
25.В лаборатории исследовали активность фермента АСТ в сыворотке крови и определили, что она в 10 раз превышает нормальный уровень активности (0,1-0,45 ммоль/л×час. О чём свидетельствует полученный результат?
Фермент аспартатаминотрансфераза (АСТ) содержится в тканях сердца, скелетной мускулатуры, печени, почек, в нервной ткани и в меньшем количестве – в тканях поджелудочной железы, селезёнки, лёгких. В миокарде АСТ проявляет наибольшую активность по сравнению с другими органами и тканями.
При инфаркте миокарда активность АСТ в сыворотке крови может увеличиться как в два раза, так и в двадцать. Причём повышение происходит до проявления типичных признаков заболевания на ЭКГ.
26.В лаборатории исследовали активность АЛТ в сыворотке крови и определили, что она в 8 раз превышает нормальный уровень. Сделайте предположение о возможных причинах возрастания активности фермента в данной биологической жидкости.
Основной причиной повышения уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) является поражение печени (гепатиты, цирроз). Проникновение фермента в кровь происходит вследствие синдрома цитолиза. Активность АЛТ в этих случаях повышается больше, чем АСТ (см. задачу № 28). Самые высокие
показатели фиксируются при острых гепатитах (токсическом, вирусном и т.д.). В этом случае показа-
тель может превышать норму в 20, |
иногда даже 100 |
раз. При гепатите А уровень фермента |
начинает повы- |
шаться задолго до проявления желтухи (за 2-3 и более недель). Уровень нормализуется спустя 3-3,5 недели. При наличии гепатита В или С показатель меняется непредсказуемо: он может как резко повышаться, так и понижаться, но затем возвращается в норму. АЛТ увеличивается также при обструктивной или механической желтухе. Причём изменения происходят скачкообразно: за короткий промежуток времени показатель может достигнуть значительного уров-
20