Боли в области сердца Алгоритм диагностики ибс без изменений на экг в покое
Нагрузочный тредмил-тест или вэм Проба отрицательная Отсутствие ибс Проба положительная Подтверждение ибс
Схема 3.
ЭКГ – стрипы больных ИБС, полученные при СМ ЭКГ
Рис.7. Депрессия сегмента S-T (указано стрелкой)
Рис. 8. Тредмил-тест. Эпизоды элевации сегмента ST на третьем регистрационном канале ВЭМ у мужчины 44 лет в разное время суток. Собственное наблюдение.
Эхокардиография (ЭхоКГ в настоящее время широко используется у больных ИБС, которая позволяет получить важную информацию о морфологических и функциональных изменения в сердце. Применение ЭхоКГ дает возможность установить:
нарушения локальной сократимости ЛЖ
жизнеспособность ишемизированного миокарда
постинфарктный кардиосклероз и аневризму ЛЖ
наличие внутрисердечного тромба
наличие систолической и диастолической дисфункции миокарда
признаки застоя в венах большого круга кровообращения
признаки легочной артериальной гипертензии
гипертрофию и дилатацию желудочков
изменения клапанов и дисфункцию клапанного аппарата
нарушение характера кровотока в крупных коронарных артериях с применением современных методик
Коронароангиография (КАГ) – метод рентгенологического исследования коронарных артерий с помощью заполнения их контрастным веществом. КАГ позволяет определить локализацию, степень, протяженность атеросклеротического поражения КА, состояние коллатерального кровообращения, выявить аномалии строения КА. Результаты КАГ влияют на выбор инвазивного хирургического пособия. В настоящее время КАГ является общепринятым «золотым стандартом», с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения.
Именно данные КАГ позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и оценить необходимость инвазивных вмешательств.
Основные показания для КАГ:
Стабильная стенокардия 3-4 ФК, значительно ограничивающая физическую нагрузку
Наличие в семейном анамнезе внезапной коронарной смерти или эпизода серьезного (жизнеопасного) нарушения желудочкового ритма
Сочетание стабильной стенокардии и признаков сердечной недостаточности.
КАГ пациента с ИБС (отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения Рост ГМУ Рис. 9.)
Рис.9.
2.4. Особые формы стенокардии: спонтанная (вазоспастическая) и микроваскулярная (синдром х)
1). Спонтанная, вазоспастическая стенокардия Принцметала (1959 г). является особой формой стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов. Приступ боли возникает в покое, чаще рано утром, ночью, во время сна. Такая стенокардия более продолжительная, чем приступ стенокардии напряжения, иногда длится более 30 минут. На ЭКГ во время приступа стенокардии регистрируется преходящий подъем сегмента S - Т. Причиной стенокардии Принцметала является первичное нарушение коронарного кровотока вследствие спазма крупной коронарной артерии, приводящего к ее динамической окклюзии на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции. Выделяют два клинических варианта стенокардии Принцметала. Первый вариант протекает на фоне фиксированного сужения атеросклеротической бляшкой артерии. В этом случае имеются приступы боли комбинированного характера: сочетание приступов стенокардии напряжения в дневное время и приступов стенокардии, возникающих спонтанно ночью. Второй вариант протекает без выраженного атеросклероза коронарных артерий и характеризуется только приступами спонтанной вазоспастической стенокардии, появляющихся ночью.
2). Синдром Х стенокардии используется для обозначения ИБС у больных с нормальными коронарными артериями (по данным коронарографии). Встречается в 10-15% случаев. Чаще наблюдается у женщин в предменопаузальном и климактерическом периоде. У части больных с синдромом Х отмечается классическая стенокардия напряжения, у другой части атипичный болевой синдром по типу НЦД. Особенностью данной стенокардии является частое сочетание с патологией пищевода. Предполагаемая причина синдрома Х – спазм мелких коронарных артерий на фоне сужения просвета преартериол в результате гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии – «микроваскулярная» стенокардия. Возникновение этой стенокардии связывают с эндотелиальной дисфункцией, которая способствует развитию вазоконстрикции, повышению агрегации тромбоцитов и ухудшению реологических свойств крови.