2.5.3. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся при острой недостаточности коронарного кровообращения. Основной причиной развития ИМ является прекращение или резкое ограничение коронарного кровотока в результате тромбоза КА, осложненной повреждением фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки. По величине и глубине поражения сердечной мышцы различают крупноочаговый (трансмуральный) и мелкоочаговый (нетрансмуральный) ИМ. При трансмуральном ИМ (на ЭКГ с зубцом Q) очаг некроза распространяется на всю толщину миокарда, либо большую его часть. При нетрансмуральном ИМ (на ЭКГ без зубца Q ) очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы. По стадии течения заболевания различают:

• Острейший период – до 2 ч от начала ИМ

• Острый период – до 10 дней от начала ИМ

• Подострый период – с 10 дня до конца 4-8 недели

• Постинфарктный период – после 4-8 недели

2.5.4. Клиническая картина острого инфаркта миокарда

2.5.4.1. Жалобы.

1. Чаще всего наблюдается ангинозный вариант ОИМ, при котором выражен болевой синдром в грудной клетке, который характеризуется:

• Очень сильными, нестерпимыми болями загрудинной локализации, больной мечется, испытывает нехватку воздуха и страх смерти. Боль не купируется нитроглицерином, облегчается или купируется наркотическими аналгетиками (морфином и др.

• Продолжительность боли несколько часов (в среднем 6 -7ч, протекает волнообразно: то ослабевает, то снова усиливается).

• Отличие боли от приступа стенокардии:

• Большей интенсивности

• Большей продолжительности (более 30 мин)

• Отсутствием эффекта от нитроглицерина

• Большей областью распространения и зоной иррадиации боли

2. Одышка, которая беспокоит большинство больных и является следствием острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН)

3. Нередко присутствуют жалобы на резкую слабость, головокружение, потливость, учащенное сердцебиение, похолодание конечностей, нарушение сознание (обмороки или коллапс), что свидетельствует о присоединении синдрома острой сосудистой недостаточности, явления которой развиваются рефлекторно как ответ на ангинозный статус.

4. Жалобы на сердцебиения, перебои в области сердца, которые обусловлены развитием различных аритмий.

5. На 2-3 день ОИМ наблюдается субфебрильная лихорадка, которая сохраняется до 1недели.

2.5.4.3. Физикальные данные:

Осмотр: при общем осмотре больной находится в двигательном возбуждении, отмечается бледность кожных покровов, похоладание конечностей, потливость, иногда цианоз губ. При развитии ОЛЖН больной находится в вынужденном положении артопноэ.

Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, ослабленный, низкий;

Перкуссия: границы относительной тупости сердца увеличены влево, кнаружи от среднеключичной линии за счет дилатации и гипертрофии ЛЖ;

Аускультация: тоны сердца становятся глухими, иногда появляется ритм галопа при развитии острой левожелудочковой недостаточности. Может обнаруживаться акцент 2 тона над аортой, иногда с металлическим оттенком или акцент 2 тона над легочной артерией при наличии ЛЖН. Нередко при аускультации выявляется тахикардия, которая свидетельствует о СН или, наоборот, синусовая брадикардия, выявляемая при ОИМ и свидельствующая об угнетении синусового узла, нередко при аускультации выявляется также аритмия и нарушения проводимости различной степени выраженности. В некоторых случаях на фоне резкого ослабления 1 тона на верхушке выслушивается систолический шум в результате относительной митральной недостаточности и поражения папиллярных мышц. На 2-4 сутки ОИМ можно выслушать шум трения перикарда в области абсолютной тупости сердца, который свидетельствует о вовлечении в патологический процесс листков перикарда.

АД в первые часы повышается, а при развитии острой сосудистой недостаточности и кардиогенного шока снижается. Пульс нередко становится мягким, слабого наполнения, нитевидным, часто учащенным, а иногда, при развитии блокады, редким.

Помимо описанной выше ангинозной формы ОИМ (80-95% всех ОИМ), выделяют ряд других форм ИМ, которые в клинической практике встречаются реже и иногда комбинируют с ангинозным вариантом. При острой левожелудочковой недостаточности наблюдается астматический вариант на фоне незначительного болевого синдрома или его полном отсутствии. При этом варианте нередко развивается отек легких. Основными проявлениями его являются приступы сердечной астмы и застойные явления в легких. При абдоминальной форме выражен болевой синдром в животе. В этом случае ошибочно может диагностироваться острое хирургическое заболевание с бесполезной и чрезвычайно вредным и опасным хирургическим вмешательством. Существует и другие атипичные формы инфаркта миокарда: церебральная (в клинике имеются только признаки острого нарушения мозгового кровообращения), форма с совершенно стертой клинической картиной – асимптомный вариант (в ряде случаев больной даже не обращается к врачу). Такая форма часто встречается у больных преклонного возраста. Выделяют также аритмический вариант с остро развившейся аритмией, который часто комбинирует с церебральной формой и другими вариантами ИМ и периферический с доминированием боли в других местах грудной клетки, по ходу позвоночника, в области плечевых суставов и верхних конечностей.