ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Учебно-методическое пособие. ХОБЛ. БА

В качестве показателя ПСВ среди полученных выбирается максимальное

("лучшее") значение, которое заносится в дневник пациента и интерпретиру-

ется в контексте должной или наилучшей для данного больного величин.

Таким образом, требования к проведению пикфлоуметрии у пациента с БА в соответствие с GINA (2014) выглядят следующим образом:

1.Проводят измерение ПСВ трехкратно по 2 раза в сутки (при каждом измерении выбирают большее значение ПСВ из 3-х попыток) и рас-

считывают среднее значение (ПСВ среднее).

2.Вычисляют отношение (ПСВмакс–ПСВмин)/ПСВсреднее, выраженное в процентах.

3.Усредняют данный показатель за 7-14 дней.

4.Изменение ПСВ в течение суток более чем на 10% указывает на наличие БА.

Оценка бронхиальной гиперреактивности. У пациентов с характерными симптомами БА, но с нормальными показателями функции легких значи-

тельную диагностическую ценность имеет исследование реакции бронхов на метахолин, гистамин, маннитол, аденозин, гипертонический солевой раствор или физическую нагрузку. Бронхиальная реактивность отражает «чувстви-

тельность» дыхательных путей, к так называемым триггерам, т.е. факторам,

способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызы-

вающего определенное снижение ОФВ1(как правило, на 20%). Достигнутая концентрация характеризует наличие и степень выраженности бронхиальной гиперреактивности.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей.

Для оценки наличия и активности воспаления в дыхательных путях при БА проводится специальное цитологическое исследование спонтанно продуци-

руемой или индуцированной ингаляцией гипертонического солевого раство-

ра мокроты. Стандартная микроскопия мокроты не может быть заменой дан-

50

ному исследованию, так как не позволяет полноценно оценить характер и интенсивность воспалительных явлений.

Кроме того, в качестве неинвазивных маркеров воспаления в дыхательных путях при БА были предложены уровни оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе. У больных БА отмечается повышение уровня FeNO по сравнению с лицами без БА.

Аллергологические пробы. В межприступном периоде на основании данных анамнеза о предполагаемых аллергенах выполняют кожные пробы с аллергенами, лабораторные аллергологические исследований, провокационные пробы.

Наиболее часто используются скарификационные внутрикожные и уколочные (прик - тесты) тесты, а также исследование специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

Вспомогательную роль в диагностике также имеют методы исследования, подтверждающие связь с сенсибилизацией и эозинофильным характером воспаления в дыхательных путях. Выявление повышенного содержания эозинофилов в общем анализе крови и бронхиальном секрете, а также в последнем наличие кристаллов – октаэдров Шарко – Лейдена.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БА

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

гипервентиляционный синдром и панические атаки;

обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

дисфункция голосовых связок;

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

другие обструктивные заболевания легких, в особенности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (таблица № 14);

необструктивные заболевания легких (например, интерстициальные заболевания легких);

51

нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая сердечная недостаточность).

БА может сочетаться с любым из перечисленных выше состояний, что нередко затрудняет диагностику, оценку степени тяжести и уровня ее контроля.

Таблица №14 Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА

52

Приложение 1. Карта курации больного с заболеванием органов дыхания.

Карта курации №|__|__|Ф.И.О. студента_______________________________

Курс____________факультет____________________________группа_______

Дата курации|__|__|__|__|__|__| Ф.И.О. больного____________________________________________________

Возраст__|__|__|пол: М/Ж|__| Место жительства___________________________________________________

Место работы, профессия или должность_______________________________

Жалобы

1.основные жалобы

2. общие жалобы

Анамнез заболевания

1.начало заболевания

2.дальнейшее течение заболевания

3.диагностические исследования и их результаты

4.лечебные мероприятия

5.при хроническом течении заболевания предшествующее лечение

6.причины данной госпитализации

Анамнез жизни

1.детство и юность

2.зрелый возраст

3.вредные привычки

4.аллергологичесский анамнез

5.наследственность

6.эпидемиологический анамнез

7.гинекологический анамнез у женщин Первичная диагностическая гипотеза__________________________________

53

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Объективное исследование Общий осмотр

1.положение

2.сознание

3.телосложение

4.рост, вес тела

5.кожа и видимые слизистые

6.подкожная клетчатка

7.лимфатические узлы

8.мышцы, кости, суставы

Система дыхания 1.Осмотр грудной клетки:

форма

положение

ассиметрия

участие обеих половин в акте дыхания

тип дыхания

число дыхательных движений в минуту

глубина и ритм дыхательных движений

одышка

2.Пальпация грудной клетки

эластичность грудной клетки

болезненность

пальпация голосового дрожания и его характеристика

3.Сравнительная перкуссия грудной клетки

4.Топографическая перкуссия грудной клетки:

высота стояния верхушек легкого

Околопозвоночная

Активная подвижность нижнего края легких по линиям

Окологрудинной

Средней подмышечной

Лопаточной

5.Аускультация легких

__________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

55

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Chronicobstructivepulmonarydisease: currentburdenandfutureprojections / A.D. Lopez, K. Shbuya, C. Rav[etal.] // EurRespirJ. – 2006. – Vol. 27. – P. 397–412.

2.Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы (у взрослых и детей старше 5 лет): карманное рук. для специали-

стов здравоохранения (пересмотр 2015) / пер. с англ. под. ред. А.С. Бе-

левского. –М.: Российское респираторное общество, 2015.–36 с.

3.Global burden of CORD: systematic review and meta–analysis / R.J. Halbert, L. Natili, A. Gano [et al.] // EurRespir J. – 2006. – Vol. 28. – P. 523– 532.

4.Matchers C.D. Projections of global mortality and burden of disease 2002 to 2030 / C.D. Matchers, D. Loncar // PLoS Med. – 2006.–Vol.3.–P.442.

5.Svanes C. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease / C.Svanes, J. Sunjer, E. Plana // Torax. – 2010. – Vol. 65. – P. 14–20.

6.The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort / R. Kohansal [et al.] // Am J. Respir. Crit. CareMed. – 2009. – Vol. 80. – P. 3–10.

7.Association between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US population: a study of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey / E. Hnisdo [at al.] // Am J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 156. – P. 738–746.

8.Biomass fuels and pulmonary disease: a review of the evidence / C. Torres– Ducue [at al.] // Proc. Am Thorac. Sos. – 2008. – Vol .5. – P. 557–590.

9.Cosio M.J. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease / M.J. Cosio, M. Saetta, A. Augusti // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 2445–2454.

56

10.Decline NRF2–regulated antioxidants in chronic obstructive pulmonary disease lungs due to loss of its positive regulator / D. Malhotra [et al.] // Torax.

– 2008. – Vol. 178. – P. 592–604.

11.Evaluation of acute bronchodilatator reversibility in patients with symptoms of GOLD stage I COPD / D.E. O Donnell [et al.] // Torax. – 2009. – Vol. 64.

– P.216–223.

12.Ventilation–perfusion imbalance and chronic obstructive pulmonary disease severity / R. Rodrigues–Roisin [et al.]// J. Appl. Phisiol. – 2009. – Vol. 106.

– P. 1902-1908.

13.Peinado V. Pulmonary vascular involvement in COPD / V. Peinado, S. Pissaro, J. Barbera // Сhest. – 2008. – Vol. 134. – P. 808–814.

14.Percent emphysema airflow obstruction and impaired left ventricular filling / R.G. Barr [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 217–227.

15.Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice / N.A. Zvar [et al.] // MУВ J. Aust. – 2011. – Vol.

195, №4. – P. 168–171.

16.Variability of respiratory symptoms in severe COPD/ M.J. Espinisa [et al.] // Arch. Bronchoneumol. – 2012. – Vol. 48. – P. 3–7.

17.Symptom variability in patients with severe COPD: a pan–European cross– sectional study / R. Kohansal [et al.] // Eur. Respir. J. – 2011. – Vol. 37. – P. 264–272.

18.Bronchodilatator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease/ P. Albert [et al.] // Torax. – 2012. – Vol. 68, №8. – P. 701–708.

19.Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort / N.A. Hanania [et al.] // Am. J.Respir. Cirt. СareMed. – 2011. – Vol. 183. – P. 604–611.

20.Jones P.W. Аassessment test–rationale development validation and performance / P.W. Jones // J. COPD. – 2013. – Vol. 10, №2. – P. 269–311.

57

21.Long–acting beta–agonist in the management of chronic obstructive pulmonary disease / D.P. Tashin [et al.] // Respir. Res. – 2010. – Vol. 11. – P.149.

22.Sort term and long term effects of pulmonary rehabilitation on physical activity in COPD / C. Egan [et al.] / /Respir. Med. – 2012. – Vol. 106, №12. –

P. 1671–1679.

58

Учебно–методическое пособие А.В. Ткачев

Л.А. Дударева Е.Н. Веселова Е.Г. Боханова

___________________________________________________________________________

Подписано в печать от Формат 60х84 1/16 Бумага офсетная.

Тираж 100 экз. Зак. 10.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

344022, г. Ростов–на–Дону, пер. Нахичеванский, 29

59