ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ клин.д. Дыхание

Перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальцаплессиметра (тишайшая перкуссия). Отметка делается на стороне ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5–6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см.

При патологических состояниях наблюдается:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

• у людей с хорошо развитыми легкими;

• при эмфиземе легких;

• во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема легких). 2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей

Кренига:

• при сморщивании верхушек в результате процессов рубцевания (например, при туберкулезе);

• при инфильтративных процессах в области верхушек легких (в большинстве случаев при туберкулезе).

Для определения нижнего края легких используют тихую перкуссию.

Общие методические рекомендации, которых следует придерживаться при определении нижних границ легких:

1.Используя при перкуссии ту или иную топографическую линию, нужно следить за тем, чтобы палец-плессиметр передвигался сверху вниз строго по перкутируемой линии. Это достигается в том случае, если соответствующая линия на протяжении всей перкуссии гипотетически делит среднюю фалангу пальца-плессиметра пополам.

2.Перкутируют по каждой из линий таким образом, чтобы расстояния между позициями пальца-плессиметра вначале были довольно большими (для адаптации слуха к ясному легочному звуку). Когда же приближаются к ожидаемой тупости, перемещения пальца-плессиметра делают небольшими (1–1,5см), что необходимо для точного определения границы.

3.Передвигая палец-плессиметр по какой-либо топографической линии ниже, перкутируют до тупого звука, где и отмечается граница легкого.

71

4.При перемещении пальца-плессиметра вниз не допускается скольжение по коже, натягивание ее. Палец-плессиметр при перкуссии сверху вниз должен переставляться из одной позиции в другую.

5.Положение пальца-плессиметра при перкуссии по каждой из топографических линий горизонтальное.

6.Перкутируя сверху вниз по любой линии и дойдя до тупого звука, перкуссию прекращают, но палец-плессиметр убирают только после того, как на коже груди сделана отметка найденной границы легкого (визуально или ручкой). Отметка ставится с той стороны пальцаплессиметра, который обращен к ясному легочному звуку.

7.Сделав отметку, определяют, соответствует ли найденная граница норме. Для этого считают ребра сверху вниз до отметки, выясняя, на каком ребре (межреберье) оказалась граница по той или иной топографической линии, и сопоставляют результат с известной нормой.

По передней поверхности перкутируют сверху вниз, начиная со второго межреберья, последовательно по окологрудинной и среднеключичной линиям. По боковой поверхности перкуссию начинают производить от подмышечной впадины по передней, средней и задней подмышечной линиям. Сзади – по лопаточной и околопозвоночной линиям

(Рис. 22 а, б).

При определении нижней границы левого легкого, перкуссию начинают с передней подмышечной линии и далее по тем линиям, что и правого легкого. Спереди, ввиду прилегания сердца к передней грудной клетке, по левой окологрудинной линии нижнюю границу легкого не определяют. По левой среднеключичной линии определить нижнюю границу обычно сложно из-за близости пространства Траубе, дающего громкий тимпанический перкуторный звук.

В общем, нижняя граница легких имеет с обеих сторон горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места сердечной вырезки.

72

У типичных гиперстеников нижняя граница легких располагается на одно ребро выше, у астеников – на одно ребро ниже.

Нижняя граница легких меняется при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме и органах брюшной полости.

Смещение нижней границы легких книзу:

•у астеников;

•в случаях опущения органов брюшной полости (энтероптоз) в результате ослабления мышц брюшного пресса после беременности, при резком похудании;

•при хронической эмфиземе легких;

•во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема). При эмфиземе увеличивается воздушность легочной ткани, что приводит к увеличению объема легких и смещению их границ во все стороны, в том числе и вниз.

Смещение нижней границы легких кверху:

•в случаях повышения давления в брюшной полости (асцит, метеоризм, резкое ожирение, опухоли в брюшной полости), ведущего к высокому стоянию диафрагмы;

•в случаях сморщивания легких, в результате развития в них соединительной ткани, например, при туберкулезе, хроническом бронхите;

•при плевральных швартах;

•при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс) или при наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Жидкость или воздух в плевральной полости, оттесняя легкое кверху, смещают его нижнюю границу;

•при воспалительном уплотнении легочной ткани, локализующемся

внижних отделах легких.

Подвижность нижних краев легких

Различают активную и пассивную подвижность нижнего края легких.

Активная подвижность – это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания. Определяется активная подвижность легких следующим образом (Рис. 23).

74

Величина дыхательной смещаемости определяется растяжимостью легочной ткани и ее эластичностью, а также величиной дополнительных плевральных синусов или пространств. Наиболее выраженная дыхательная смещаемость по средней и задней подмышечной линиям в связи с большей величиной в этом месте плеврального синуса (таб. 11).

Пассивная подвижность легочных краев заключается в их способности смещаться в зависимости от перемены положения тела: при переходе из вертикального в горизонтальное положение нижний край легкого спереди смещается вниз на 2 см, при положении на боку – край легкого на свободной стороне смещается вниз на 3–4 см.

В патологических состояниях уменьшение активной и пассивной подвижности легочного края наблюдается при:

•эмфиземе легких;

•воспалительной инфильтрации легких;

•плевральных сращениях;

•скоплении жидкости (газа) в плевральной полости.

Уменьшение или отсутствие экскурсии нижних краев легких:

•при хронической эмфиземе легких;

•во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема легких).

В обоих случаях происходит утрата эластичности легких вследствие этого – уменьшение их экскурсии.

•при плевральных швартах;

•при наличии жидкости в плевральной полости;

•при наличии воздуха в плевральной полости;

•при воспалительном уплотнении в области нижних краев легких;

•при повышении давления в брюшной полости (асцит, метеоризм и др.).

76

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких как метод исследования позволяет обнаружить звуковые явления, возникающие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания.

Общие правила:

1.Аускультация легких проводится на строго симметричных участках грудной клетки, сравнивая между собой полученные данные.

2.Аускультация проводится строго в пределах границ легких.

3.Положение больного при выслушивании стоя или сидя со свободно опущенными или положенными на колени руками.

4.При аускультации сзади руки больного сложены накрест и ладонями положены на плечи.

5.Грудная клетка полностью обнажена.

6.Больной должен дышать глубоко, спокойно и ровно через нос.

7.Достаточно выслушать два дыхательных движения (вдох и выдох), после чего следует передвинуть фонендоскоп на другое место.

8.В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов) повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой.

Выслушивание легких целесообразно проводить в два приема. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная с верхушек легких, затем передняя поверхность (сверху вниз), далее боковые поверхности (от подмышечных впадин книзу при закинутых на голову руках) и задняя поверхность (над лопатками, межлопаточное пространство, под лопатками). Ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о состоянии всего легкого и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются.

77

После окончания ориентировочной аускультации детально выслушивают те места, где были зарегистрированы патологические звуковые явления или где, судя по жалобам больного, можно предположить патологические изменения (Рис. 24).

Воспринимаемые при выслушивании дыхательных органов самопроизвольно возникающие в них звуки или шумы делятся на основные и побочные дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы по своему характеру могут быть раз-

делены на два основных вида: везикулярное и бронхиальное дыхание.

При выслушивании над гортанью (нижняя часть шеи), трахеей и крупными бронхами (верхняя часть груди) определяется дыхательный шум, напоминающий звук «х», выслушиваемый как на вдохе, так и на выдохе.

Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель и бифуркацию трахеи, вследствие его круговорота при вдохе над голосовыми связками, а при выдохе под ними. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее, длиннее. Это так называемое бронхиальное дыхание (ларинго-трахеальное).

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения: спереди – над гортанью, над трахеей и верхней половиной грудины, сзади – на уровне VII шейного позвонка, а также в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне III–IV грудных позвонков, причем более отчетливо справа. В других местах над грудной клеткой оно не выслушивается, поскольку нормальная легочная ткань его глушит. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, является патологическим.

78

полости: при поверхностном расположении он должен быть не менее 2–3 см в диаметре, а чем глубже, тем его величина должна быть больше. Во-вторых, проходимость крупных проводящих бронхов в пораженном участке.

Бронхиальное дыхание вследствие уплотнения легочной ткани характеризуется своей интенсивностью (громкое) и высотой; при сдавлении легкого доносится, как бы издали, тихое; бронхиальное дыхание, связанное с образованием полостей, приобретает особый характер: амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание. Последнее имеет место при наличии значительной величины полости (не менее 5–6 см в диаметре) и гладкой внутренней поверхности полости, с плотными стенками.

Амфорическое дыхание – негромкий, густой, низкий звук, похожий на тот, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.

Грубое бронхиальное дыхание можно выслушать при открытом пневмотораксе. Оно имеет металлический оттенок (называется метал-

лическим бронхиальным дыханием) и выслушивается в тех случаях,

когда полость плевры сообщается с бронхом узким отверстием. В большой гладкостенной полости при наличии в ней воздуха создаются особенно благоприятные условия для резонанса. Звук в таких случаях становится более громким, высоким и приобретает оттенок звука, возникающего при ударе по металлу.

При сужении трахеи или крупного бронха опухолью физиологическое бронхиальное дыхание может значительно усиливаться. Такое ларинготрахеальное дыхание называется стенотическим бронхиальным дыханием.

При выслушивании над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум совершенно другого характера. Это мягкий, дующий, напоминающий звук «ф», если его выговаривать, слегка втягивая в себя воздух. Звук этот сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при выдохе. В начале вдоха он слаб, затем быстро усиливается, а с началом выдоха ослабевает и определяется только в первой трети выдоха. Этот дыхательный шум образуется в легочной паренхиме в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении воздуха во время вдоха и спадения – во время выдоха. Стенки альвеол при этом напрягаются и,

80