Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Министерства здравоохранения России)

Кафедра пропедевтики детских болезней

Заведующий кафедрой д-р мед. наук, профессор,

Ю.Г.Самойлова

История болезни

Выполнил: студент(ка) 3 курса

Педиатрического факультета

Группа ____,

_____________________________

Преподаватель, должность:

_____________________________

Томск 2023 г.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного: К. М. А.

2. Возраст: 13 лет (дд.мм.гггг)

3. Дата поступления: дд.мм.гггг

4. Занятие родителей: отец – работник предприятия

5. Посещает школу: СОШ № 1 класс 7

6. Адрес: Россия, обл. Т., р-н М., с. М., ул. С. д. 19.

II. Жалобы

1. Жалобы при поступлении

Пациентка была переведена с кардиологического отделения дд.мм.гггг с жалобами на температуру 38 ^оС накануне вечером и 37,5 ^оС ночью, сопровождалась беспокойным сном, общую слабость, вялость, головную боль, сухой кашель, боль в горле.

2. Жалобы на день курации

На момент курации дд.мм.гггг остается сухой кашель, слабость, температура 37,1 ^оС, першение в горле.

III. Физическое развитие

Рост: 170 см (8 коридор)

Вес: 60 кг (7 коридор)

Окр головы: 55,5 см (7 коридор)

Окр груди: 85,5 см (7 коридор)

ИМТ: 20,76

Уровень физического развития очень высокий, развитие гармоничное, соответствует возрасту, макросоматотип

IV. Анамнез жизни

Анамнез собрать затруднительно из-за отсутствия у ребенка необходимых сведений.

1. Антенатальный период.

Ребенок от 1 беременности, 1 родов, естественные, физиологического течения.

2. Роды

1 роды, физиологические, без осложнений.

3. Характеристика новорожденного

Ребенок родился доношенным.

4. Вскармливание

Грудное, до 2-х лет.

5. Показатели развития ребенка.

С 2-х лет посещает детский сад, с 7 лет посещает школу.

Поведение в семье, в коллективе адекватное. Успеваемость в школе со слов больной хорошая.

6. Перенесенные заболевания.

В 6 лет – ветряная оспа.

Перенесенных травм, операций нет.

7. Аллергические реакции.

Реакцию на лекарственные препараты отрицает. Аллергию пищевую, на шерсть животных, на пыльцу, на химические средства отрицает.

8. Профилактические прививки

Прививки производились по календарю в соответствии с возрастом, без аллергических реакций.

9. Семейный анамнез

Возраст отца 43 года. Профессия – бухгалтер на предприятии. Хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

Мать умерла в марте 2023 года из-за рака печени. Имела хроническое заболевание: сахарный диабет 1 типа.

Состояние здоровья родственников (бабушка, дедушка): у бабушки по линии матери сахарный диабет 1 типа.

10. Бытовые условия и уход

Материально-бытовые условия семьи расцениваются как удовлетворительные. Семья из 2-х человек проживает в частном доме. Дом чистый, теплый. Домашних животных нет. Пациентка имеет свою комнату. Курящих дома нет. Режим дня соблюдается.

V. Эпидемиологический анамнез

В контакте с инфекционными больными за последние 3 недели не уверена. Данных за наличие больных в окружении ребенка нет. Посещение других зарубежных стран за последние 3 недели не было. Контакты с лицами, прибывшими из ближнего и дальнего зарубежья, с лицами с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 отрицает.

Молоко пьет пастеризованное, сырую рыбу не употребляет.