Оболочки почки (слайды 4-6)

1.                        capsula fibrosa,

2.                        capsula adiposa,

3.                        fascia renalis,

4.                        peritoneum.

Почечная фасция – это особая часть внутрибрюшной фасции, расщепленная на 2 листка, покрывающих почку спереди и сзади. Оба листка срастаются сверху и по латеральному краю почки, образуя фасциальный колпак, открытый внизу по ходу мочеточников в малый таз.

В фиксации почек участвуют (слайды 4-6)

1.    Оболочки – пучки соединительной ткани отходят от почечной фасции, пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу.

2.    Сосудистая ножка.

3.    Внутрибрюшное давление.

4.    Мышечное ложе.

5.    Почечные связки.

Мы видим много пунктов фиксации, и не один из них не является надежным. При ослаблении любого из них возникает опущение почки - блуждающая почка, ren migrans. Блуждающая почка сопровождается ухудшением кровоснабжения почки, болями, повышением АД (вазоренальная гипертензия), а перекрут почки вокруг сосудистой ножки может привести к прекращению её функционирования.

Надо также учитывать, что почки движутся при дыхании, они изменяют свое положение и при изменении позы человека, смещаясь на 1 – 2 позвонка.

Почечные ворота переходят в почечный синус, в котором располагаются разветвления сосудов, лоханка, чашки и жировая клетчатка. Чем больше почечный синус, тем доступнее оперативный подход к лоханке.

Внутреннее строение почек

На фронтальном разрезе почки (слайд 7) видно корковое и мозговое вещество (cortex renalis et medulla renalis). Мозговое вещество разделяется на 8 – 18 пирамид, между которыми тянутся 10 – 15 почечных столбов, представляющие собой отроги коркового вещества. Верхушка пирамиды – почечный сосочек – продырявлена отверстиями сосочковых протоков.

Почечная доля, lobus renalis – это 1 пирамида с прилежащим к ней корковым веществом и отграниченная междолевыми сосудами, расположенными в столбах. Каждая доля состоит из 600 корковых долек. Корковая долька – состоит из мозгового луча, radius medullaris, с окружающим его корковым веществом, и отграничена от других долек междольковыми сосудами. В каждой дольке расположен нефрон – структурно-функциональная единица почек. В почке более 1 млн нефронов.

Анатомически в нефроне различают следующие части (слайды 9, 10)

1.    Почечное тельце, corpusculum renale, которое состоит из клубочка, glomerulus corpusculi renalis и капсулы, capsula glomerularis.

2.    Проксимальный извитой каналец, tubulus contortus proximalis

3.    Петля нефрона (Генле), ansa nephroni.

4.    Дистальный извитой каналец, tubulus contortus distalis

5.    Собирательная трубочка, tubulus renalis colligens.

На кафедре анатомии Рост ГМУ изучению кровоснабжения почек были посвящены труды П.А.Соколова, С.А.Роджаняна, диссертации О.А.Каплуновой и А.В.Смирновой.

Исключительно важная роль почек в регуляции состава и объема жидкостей организма объясняет уникальные особенности кровеносной системы почек. На долю почек приходится 20% минутного объема крови, что превышает кровообращение в мозге, печени и сердце.

Артериальная система почек (слайды 11-16) начинается почечными артериями, отходящими от аорты, диаметр почечных артерий непропорционально велик по сравнению с величиной почек, а угол их отхождения от аорты прямой.

Будущим хирургам и урологам следует знать, что почечная ножка, состоящая из артерии, вены, мочеточника, нервов и лимфатических сосудов, может быть простой, сложной, двойной или тройной. Добавочные почечные артерии наблюдаются в 25% случаев и могут входить в почку в воротах или в полюса. Деление почечной артерии может начинаться непосредственно вблизи от аорты, что требует повышенного внимания хирурга при поиске и выделении сосудистой ножки органа.

Почечная артерия делится на ветви 1 порядка (aa.polares superior et inferior, a.centralis), затем на ветви 2 порядка (сегментарные). Хотя число их варьирует от 2 до 12, по номенклатуре выделяют 5 сегментов почек: верхний, нижний, верхний передний, нижний передний и задний сегменты. От сегментарных артерий ответвляются междолевые артерии, aa.interlobares, далее – дуговые артерии, aa.arcuatae, от которых в корковое вещество поднимаются междольковые артерии, aa.interlobulares. От междольковых артерий ответвляются приносящие клубочковые артериолы, arteriola glomerularis afferens, которые образуют клубочки почечных телец, glomerulus, а выходящие из клубочков выносящие клубочковые артериолы, arteriola glomerularis efferens, разветвляются на перитубулярные капилляры, дающие начало венозной сети.

Особенностью кровоснабжения почек является двойная (чудесная) сеть капилляров, rete mirabile arteriosum (слайды 12, 17). Такие сети природа образует там, где капилляры наделены необычной функцией. Благодаря разнице диаметра приносящей и выносящей клубочковых артериол в клубочке значительно повышается давление, что способствует первой стадии мочеобразования – клубочковой фильтрации. В результате образуется 150 л первичной мочи в сутки. Вторая стадия мочеобразования – канальцевая реабсорбция происходит через стенку канальцев нефрона в перитубулярныу капилляры, благодаря чему большая часть первичной мочи возвращается в кровь и выводится почками всего 1,5 л мочи в сутки.

Большинство нефронов (80%) расположено в корковом веществе почки – корковые нефроны, а 20% клубочков располагаются близко к мозговому веществу, их называют юкстамедуллярными.

В кровеносной системе почек выделяют кортикальный и юкстамедуллярный пути кровотока. Первый мы с вами уже рассмотрели, он проходит через клубочки корковых нефронов. У клубочков юкстамедуллярных нефронов большие диаметры, и выносящая клубочковая артериола больше, чем приносящая. Второй путь кровотока, или юкстамедуллрный шунт Труета (Trueta) проходит именно через эти клубочки, их артериолы, прямые артериолы и венулы мозгового вещества, вливающиеся в дуговые вены. В обычных условиях по этому шунту проходит всего 20% почечной крови. При волнениях, тяжёлой физической нагрузке и особенно при патологических состояниях (кардиогенный или другой шок) большая часть крови сбрасывается по мозговым сосудам. Значительное усиление и продолжительность шунтирования приводят к тяжёлым нарушениям кровоснабжения поверхностных слоёв коркового вещества почки, острой почечной недостаточности, вплоть до кортикальных некрозов.

В почке 5% от общего количества клубочков обладают юкстагломерулярным аппаратом и выполняют эндокринную функцию – вырабатывают ренин. Ренин секретируют юкстагломерулярные клетки приносящих артериол этих клубочков. Ренин превращает ангиотензин - 1 в ангиотензин - 2, способный повышать артериальное давление. В то же время интерстициальные клетки мозгового вещества вырабатывают простагландины, снижающие артериальное давление. Ренин и простагландины регулируют не только общий кровоток, но и почечный кровоток, распределяя его между корковым и мозговым веществом.

Закончив рассмотрение кровеносных сосудов почек, можно кратко охарактеризовать экскреторное дерево почек и мочевыводящие пути. К экскреторному дереву почек (слайд 18) относятся малые и большие чашки, calyces renales minores et majores и лоханка, pelvis renalis. Почечные чашки располагаются в почечном синусе. Лоханка может располагаться интраренально, или экстраренально, выходя за пределы почечной пазухи. Различают ампулярный и ветвистый типы лоханки при образовании лоханки из 2 или 3 больших чашек. При эмбриональной форме экскреторного дерева почек или чашечно-лоханочного комплекса отсутствуют большие чашки, при фетальной – отсутствует лоханка, а при зрелой форме все элементы хорошо выражены.

Моча поступает в малые чашки не пассивно. Мышцы, вызывающие систолу и диастолу чашек, их сосуды и нервы составляют форникальный аппарат (m.levator fornicis и m.longitudinalis calycis – диастолу, а m.sphincter fornicis и m.spiralis calycis – систолу). Аналогично перистальтически сокращается и лоханка.

К мочевыводящим путям относятся мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Важным в анатомии мочеточника является топография. Мочеточник проходит в забрюшинной клетчатке на расстоянии 30 – 35 см., внизу - сзади и сбоку от мочевого пузыря.

В мочеточнике выделяют 3 части: брюшную, тазовую и внутристеночную (слайды 18, 19). Начальный и конечный отделы мочеточника устроены своеобразно. Здесь есть устройства, регулирующие движение мочи: складки слизистой оболочки, циркулярная мускулатура и кавернозноподобные сосудистые формации. Выходящие из почечной лоханки почечные камни застревают именно в этих местах, а также на месте перегиба мочеточника через подвздошные сосуды и пограничную линию таза.

Поступающая в мочевой пузырь порциями моча, заполняет его и вызывает рефлекс на мочеиспускание. Ёмкость мочевого пузыря 50 см³ – у новорождённого и 500 – 700 см³ – у взрослого человека.

Занимая пространство в тазу позади симфиза, мочевой пузырь представляет собой полый мышечный орган, имеющий в наполненном состоянии яйцевидную форму (слайд 20). После опорожнения он становится похож на чашу. Брюшина покрывает его сверху. Когда пузырь заполняется мочой, его верхушка отодвигается вверх и передняя стенка над симфизом оказывается свободной от брюшины, располагаясь в spatium prevesicale. Этим пользуются хирурги для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю, а также при необходимости выпускать мочу через прокол его передней стенки специальной пункционной иглой. Сзади к мочевому пузырю у женщин примыкают влагалище и матка, а мужчин – прямая кишка, семенные пузырьки, простата и семявыносящие проток.

Мочевой пузырь имеет 4 части: верхушку, тела, дно и шейку (слайды 21, 22). Мышечная оболочка, m.detrusor urinae - представляет сложное переплетение мышечных волокон. Растяжение пузыря при его заполнении не вызывает каких-либо деструктивных последствий. В то же время мышечная оболочка помогает активному опорожнению пузыря, равно как и удержанию мочи на уровне внутреннего сфинктера.

При цистоскопии слизистая оболочка мочевого пузыря доступна осмотру. Врач ориентируется в деталях топографии внутренней поверхности пузыря по так называемому мочепузырному (Льетодову) треугольнику, углы которого соответствуют 3 отверстиям: 2 мочеточниковых и между ними – межмочеточниковая складка и 1 – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В этом треугольнике слизистая оболочка гладкая, без складок (слайд 21).