ZADAChI_INFEKTsII
.pdf4.Какие заболевания необходимо дифференцировать?
5.Тактика ведения больного
1.Общетоксический синдром.
2.Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Менингизм. Диагноз выставлен на основании:
-Жалоб пациента на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью;
-данных анамнеза жизни: работает матросом океанского рыболовного траулера;
-объективного обследования: При просмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны.
3.Исследование толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность. Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови.
Для определения тяжести заболевания необходим контроль функции почек (мочевина, креатинин, электролиты, СКФ), печени (билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТ), гемостаза (коагулограмма).
4.Необходимо дифференцировать между другими видами малярии. А так же, беря во внимание такие клинические признаки, как характер начала заболевания, тип температурной кривой, наличие периодов апирексии, патологию со стороны внутренних органов, гемограмму, можно дифференцировать с брюшным тифом, острым бруцеллезом, лептоспирозом, гриппом, висцеральным лейшманиозом, острым сепсисом.
5.Лечение:
-гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат;
-дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор Рингера, декстран; -при гипертермии выше 38,5С– парацетомол; -анальгетики, витаминотерапия.
Герпес.Лайм.
Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре.
1.Предварительный диагноз и его обоснование
2.Какая клиническая стадия болезни
3.Механизм заражения и название возбудителя заболевания
4.Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию
1. Диагноз: Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекция. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании:
-жалоб пациентов и объективных данных: появлени у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре;
-анамнеза заболевания: группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки,подвергались укусам насекомых.
2. Стадия ранней локализованной инфекции.
3.Механизм заражениятрансмиссивный. Возбудитель - Borrelia burgdorferi.
4.Этиотропная терапия проводится антибиотиками: доксициклин, тетрациклин, цефуроксим, азитромицин, альтернативные препараты - пенициллин, ампициллин, амоксициллин.
Больной, 23 лет, жалуется на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение.
При осмотре состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна.
1.Анализ клинических данных и формирование клинических синдромов.
2.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.
3.Предварительный диагноз, обоснование
4.План подтверждения диагноза, ожидаемые результаты
5.Этиотропное лечение суточная и курсовая дозы .
6.Тактика ведения больного
1.Интоксикационный синдром, гепатолиенальный синдром, синдром лимфоаденопатии, синдром ангины.
2.Наличие или отсутствие респираторного синдрома, боли в мышцах и суставах, были ли раньше подобные симптомы, наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»; наличие провоцирующих факторов( психоэмоциональные стрессы,повышенная инсоляция), предраспологающих факторов ( иммуносупрессия, интеркуррентные заболевания).
3.Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании:
-жалоб пациента на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение;
-объективных данных состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно
болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна.
4. -ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (увеличение от 10 до 50%).
-Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
-Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение
-Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
-Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. 5. Этиотропная терапия:
-ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса 5 раз в день в течение 10-14 дней;
-интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней.
6.Тактика ведения больного: -госпитализация в инфекционное отделение; -диета: стол № 5; -этиотропная терапия;
-патогенетическая терапия: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препаратыибупрофен или парацетамол;
-десенсебилизирующая терапия: хлоропирамин,или цетиризин, или лоратадин; -консультации оториноларинголога, дерматолога, онколога.
Толбняк.Ботулизм.
Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.
1.Укажите причину ухудшения состояния
2.Обоснуйте диагноз
3.Показано ли дальнейшее введение ПБС
4.Поэтапная лечебная тактика
5.В каком отделении должен находиться больной
1.Анафилактический шок.
2.Ботулизм. Анафилактичнский шок.
Диагноз выставлен на основании:
-данных анамнеза заболевания: поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы;
-анафилактичнский шок, т.к. при подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД - 30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.
3.Дальнейшее введение ПБС возможно после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, затем вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии на нее реакции, - остальную дозу.
4.Тактика при анафилактическом шоке:
-Оценить состояние (ABCDE).
-Прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. - Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин. -Уложить пациента и приподнять ноги.
-Подача 100% кислорода.
-Венепункция с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида. -Системные ГКС. Вводятся болюсно.
После выведения из анафилактичнского шока-лечение ботулизма: -промывание желудка, очистительная клизма
-дезинтоксикационная терапия: применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь, инфузионно-дезинтоксикационная терапия соединениями на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.).
-специфическая терапия: антитоксическая противоботулиническая сыворотка.
-подавление жизнедеятельности возбудителя и предотвращение выработки токсинов - левомицетин.
5. Необходимо в экстренном порядке госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в инфекционное отделение.
Больная, 62 лет, домохозяйка, госпитализирована в инфекционное отделение на 6-й день болезни. При поступлении: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано.
1.Выделите ведущие синдромы заболевания.
2.Обоснуйте предположительный диагноз.
3.Какие дополнительные сведения о больной Вы хотели бы получить. 4.Назначьте этиотропную терапию.
1.Судорожный синдром, интоксикационный синдром, синдром дисфагии и дизурии.
2.Диагноз: Столбняк, генерализованная форма, средней степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании:
-объективного исследования: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает
поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано.
Средней степени тяжести, т.к. присутствуют характерные признаки заболевания (выражен тризм, сардоническая улыбка, дисфагия) с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр (я так думаю, что температура 3б-это 38 градусов, там опечатка в задаче), частота судорог не превышает 2 раза в час.
3. Необходимо выяснить данные анамнеза заболевания:
-наличие "входных ворот " - раны, ожоги, обморожения, укусы, хронические инфекционновоспалительные поражения кожи, хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.т.д.,;
-длительность инкубационного периода после провоцирующего фактора.
4.Этиотропная терапия:
Основнаясыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).
-метронидазол - клиндамицин
-или доксициклин
Комментарии
Комментарий:
Прививочный анамнез. Как понимать в соответствии с инструкцией? Вы на момент введения никаких инструкций не будете сидеть и изучать.
Гепатиты
Задача 1
Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.
1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
2.План дополнительных методов исследования
3.Тактика ведения
Задача 2
Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет.
1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2.План дополнительных методов исследования
3.Тактика ведения пациента
Задача 3
Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании –
HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.
1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2.План дополнительных методов исследования
3.План лечения
Задача 1.
1.Диагноз: Хронический вирусный гепатит С. Диагноз выставлен на основании:
-анамнеза: В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. -объективных данных:небольшая желтушность склер, печень на 2 см ниже края реберной дуги.
-лабораторных исследований: АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.
2.Дополнительные методы обслежования: Обязательные лабораторные исследования:
–клинический анализ крови;
–биохимический анализ крови: АСТ, тимоловая проба;
–иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBS Ag;
–клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). Дополнительные лабораторные исследования:
–биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы; – коагулограмма;
–определение группы крови, резус-фактора;
–иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-
HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, антиHBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE;
ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин;
–кал на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика(дополнительная):
–УЗИ органов брюшной полости;
–ЭКГ;
–рентгенография органов грудной клетки;
–чреcкожная пункционная биопсия печени;
–ЭГДС.
3.Такктика ведения:
-консультация хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи; -диета стол №5; -этиотропная терапия - интерферон альфа-2; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы.
Задача 2.
1. Диагноз: Вирусных гепатит А, бессимптомное течение.
Диагноз выставлен на основании: обнаружения в крови при иммунологическом исследовании Ig G
HAV.
2. План дополнительных методов обследования: Обязательные:
-Клинический анализ крови.
- Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин).
-Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба. Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика:
-Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
- УЗИ брюшной полости. -Рентгенография органов грудной клетки. 3.Лечение:
-диета стол №5; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы.
Задача 3.
1.Диагноз: Острый вирусных гепатит А, желтушный вариант, тяжелой степени. Печеночноклеточная недостаточность.
Диагноз выставлен на основании:
-жалоб пациента: на слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер;
-объективных данных: вяла, заторможен. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс - 100/мин. Моча темная, кал ахоличен.
Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.
1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2.План дополнительных методов исследования
3.Тактика ведения пациента
Задача 3
У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G
HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV –
отр.
1.Ваш диагноз и его обоснование
2.Тактика ведения
Задача 1.
1.Диагноз: Отрый вирусных гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Печеночная энцефалопатия 3 ст.
Диагноз выставлен на основании:
-жалоб пациента на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть»;
-данные анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель;
-объективных данных: больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется;
-лабораторных данных:.билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. HbsAg – пол.
Печеночная энцефалопатия 3 ст., т.к. состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется.
2.Ухудшение состояния связано с развитием печеночной энцефалопатии 3 ст. 3. План дополнительных методов исследования:
-Клинический анализ крови.
- Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). -Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, тимоловая проба. Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика:
-Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, нти-НВс IgM, DNA HBV