ZADAChI_INFEKTsII

Обоснование: у пациента жалоб нет, чувствует себя здоровым, в течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер,гепатомегалия, желтушный синдром ,повышен билирубин, повышена АЛТ

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок

Серологическое исследование: IgM anti-HCV, IgG anti-HCV РНКHCV.

УЗИ печени

3. Госпитализация, постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес.

Противовирусная терапия: Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Патогенетическая терапия:

-дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут

-симптоматическая терапия

Задача 2

1. Перенесенный вирусный гепатит А

Обоснование: обнаружен у него в крови при иммунологическом исследовании IgG HAV

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок

УЗИ печени

3. Лечение не требуется, ведение здорового образа жизни

Задача 3

1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелая степень, острая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия, желудочное кровотечение.

Астенический синдром (жалобы на слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле) ,в последние дни - тошнота, исчез аппетит, Желтушный синдром( потемнела моча, появилась желтушность склер)

Объективно: вялая, заторможена, рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение, выраженная желтуха, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка, печень не пальпируется, при перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен.

Лабораторно: Ig M HAV – пол.

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза, креатинин ,мочевина

ФГДС, УЗИ печени

3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии

Этиотропной терапии нет

Патогенетическая терапия:

-дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут

-форсированный диурез фуросемд

-симптоматическая терапия

Терапия печеночной недостаточности

Безбелковая диета (до 20 г сутки) 2000 калорий энтерально или парентреально,

Переливание свежезамороженной плазмы 200-600мл/сут

Альбмин 200-400мл/сутки

КомментарииКомментарий:

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый.

Ваш предполагаемый диагноз

План дополнительных методов исследования

План лечения

Задача 2

У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 3

В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр.

Ваш диагноз и его обоснование

Тактика ведения

Задача 1

1.Острый вирусный гепатит А?,желтушная Форма,средней степени тяжести

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза,креатинин ,мочевина ,стеркобилин в кале,уробилин в моче

ФГДС, УЗИ печени

Иммунологически:Ig M HAV

3.Режим —полупостельны

Диета —стол 5,обильное питьё (до 3 литров)

Патогенетическая терапия :энтеросорбенты ,вв капельно 5%глюкозы или рр Рингера.

Задача 2

1.острый вирусный гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести,острая печеночная недостаточность ,энцефалопатия

Иммунологическое подтверждение: гепатит В

Желтушный синдром :желтуха,Билирубинемия - 350 мкмоль\л,

Геморрагический синдром

2.ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза,креатинин ,мочевина ,стеркобилин в кале,уробилин в моче

ФГДС, УЗИ печени

3.Постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес,Обильное питьё

Патогенетическая терапия:дезинтоксикация :рр глюкозы 5%,Рингер(1000—1200мл),альбумин

Задача 3

1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма ,средняя степень тяжести

Иммунологическое подтверждение: гепатит В

Желтушный синдром:желтушность кожи и склер, темный цвет мочи

2.Постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес,Обильное питьё

Патогенетическая терапия:дезинтоксикационная в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут

КомментарииКомментарий:

задача 2.

1. учитывая что уже есть признаки развития печеночной энцефалопатии , то гепатит не может быть средней степени тяжести.

задача 3.

есть этиотропное лечение вирусного гепатита В, его так же следует указывать.

Больной 30 лет обратился к дерматологу в связи с наличием темных пятен на коже, которые начали появляться 4 месяца назад. Объективно: на лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элемен­ты выступают над поверхностью кожи. Подобные образования имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные.

1.Ваши предположения о диагнозе.

2.Какой документ должен заполнить пациент перед забором крови для специального исследования?

3.Определите тактику ведения больного.

1.ВИЧ инфекция, СПИД, диссеминированная саркома Капоши

2.Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ

3.Госпитализировать в инфекционное отделение, обследовать для подтверждения ВИЧ инфекции, оценить вирусную нагрузку, иммунный статус, наличие оппортунистической инфекции. Назначить антиретровирусную терапию, лечить сопутствующие заболевания (саркома Капоши)

КомментарииКомментарий:

1.ВИЧ и СПИД - это одно заболевание на разных стадиях. Если есть уже оппортунистические заболевания, то нужно указывать только СПИД, при этом указывать стадию заболевания по классификации Покровского.

2.Данный пациент обратился к дерматологу, поэтому он никак не может быть госпитализирован в инфекционные отделение. Такие пациенты направляются различными специалистами в СПИД-центр.

Вопрос 2

Баллов: 4,00 из 5,00

Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”.

1.Выскажите свое предположение о диагнозе.

2. Оцените действия семейного врача.

3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

4.Назначьте план подтверждения диагноза.

5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной.

1.ВИЧ, стадия 4В, пневмоцистная пневмония

2.Врачу необходимо было собрать эпидемиологический анамнез, направить пациента на сдачу анализа на ВИЧ.

Спомощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз

вданный период болезни

Специфическое лечение и его продолжительность

На основании жалоб (умеренная головная боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита), данных анамнеза (поступил на девятый день болезни, жалобы нарастали постепенно), данных объективного обследования (повышение температуры до 40ᵒС, тяжёлое состояние больного, бледность, адинамичность, язык сухой, по центру обложен коричневым налётом, отёчен, с отпечатками зубов по краям, живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезёнки) можно предположить диагноз: тифозно-паратифозное заболевание (брюшной тиф?)

Пациент поступил к концу начальной стадии заболевания.

В данный период заболевания для подтверждения диагноза можно использовать бактериологическое исследование, материал для исследование - кровь (положительная гемокультура), со второй недели заболевания (после 8го дня) становятся положительными копро и уринокультура. Так же со 2 недели заболевания могут применяться серологические реакции, РА Видаля, диагностические титр 1:200. Более специфичный метод - РНГА.

Лечение: госпитализация, строгий постельный режим, диета стол №4, этиологическая терапия - ципрофлоксацин по 0,75 г два раза в день после еды (весь период лихорадки + 10 дней после нормализации температуры), патогенетическая терапия.

Комментарий:

Здравствуйте!

Давайте начнем с азов: диагноз имеет структурные элементы (конечно, есть разные точки зрения по этому поводу, но возьмем обобщенно): есть собственно нозологическая форма, есть клиническая форма заболевания, есть период заболевания, есть степень тяжести, есть течение (острое/хроническое/затяжное/рецидивирующее), зачастую в диагноз также выносится метод подтверждения (если оно уже состоялось)

Вы пишете "...данных анамнеза (поступил на девятый день болезни, жалобы нарастали постепенно)" - уверен, что Вы знаете, что анамнезы бывают разные: заболевания, жизни, аллергологический, эпидемиологический, наследственный, экспертно-трудовой, я также уверен, что Вы подразумевали именно анамнез заболевания, но это не написано. Взрослая жизнь, а конкретнее - работа практического врача - очень неблагодарная и тяжелая работа, и ни Ваш начальник, ни прокурор не будут думать, что Вы там подразумевали. Понятно, да?

Далее лечение: госпитализация куда?, режим на какое время, ципрофлоксацин - сколько дней и способ введения

И что особенно заинтересует медсестер, родственников пациента и самого пациента - что же такое "патогенетическая терапия", что покупать, куда и как колоть, или это таблетосы такие

Итого: диагноз - плохо, лечение – плохо

Тема 2 Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Лептоспироз.

1.Школьник 15 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро с повышения температуры до 39,7ᵒС, головокружения. На следующий день присоединились боли в эпигастральной области, икроножных мышцах, головная боль., температура оставалась высокой. Было носовое кровотечение, однократный жидкий стул с примесью крови. При поступлении в клинику состояние

тяжелое. Температура 38ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налетом, сухой, живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень увеличена до 3 см, селезенка пальпируется в подреберье. Выражена ригидность мышц затылка. Произведена СП. Ликворное давление 350мм водного столба, Ц - 38 в 1 мкл, Н - 70%., в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, в моче белок, Л- 1-2 в п.зр, Э8 - 10 в п/зр, цилиндры.

Высказать предположение о диагнозе. Обосновать

Чем объяснить очень тяжелое состояние больного

Чем обусловлено наличие менингеальных знаков

План дополнительного обследования

Принципы лечения

2.У больного 16 лет, поступившего в стационар на 3 день болезни, отмечены высокая лихорадка, головная боль, гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии. Больной вял, несколько адинамичен, тахикардия. Дрожание рук и языка. Выявлена ригидность мышц затылка.

1.Какие из перечисленных симптомов характерны и не характерны для сыпного тифа

2.Насколько вероятен диагноз сыпной тиф в данном случае

3.Какие дополнительные сведения о больном нужны для того, чтобы предположение о сыпном тифе было обоснованным

4.Наиболее вероятный диагноз

Ответ:

1. На основании анамнеза (заболел остро с повышения температуры, появилась боль в икроножных мышцах, головная боль, было носовое кровотечение, жидкий стул с примесью кровь), данных объективного обследования (высокая температура, гиперемировано лицо, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налётом, увеличение печени и селезёнки) можно предположить диагноз: Основной: лептоспироз, безжелтушная форма, тяжёлая степень (?)

Осложнение: менингит

Тяжелое состояние больного и наличие менингеальных знаков можно объяснить генерализацией инфекции, проникновением возбудителя в оболочки мозга, о чём говорят данные спинномозговой пункции.

Необходимо подтвердить диагноз: для этого необходимо уточнить эпид. анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах) и провести дополнительные методы обследования - выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, РМА, ИФА, ПЦР-анализ.

Лечение: 1. Этиотропное (наиболее эффективны пенициллин и его производные) - разовая доза бензилпенициллин 250000 ЕД в/м, суточная доза 20 млн. ЕД

2. Патогенетическая терапия

2. 1. Для сыпного тифа характерны: острое начало, головная боль, вялость, адинамичность, дрожание языка. Для сыпного тифа не характерно: гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии, ригидность мышц затылка.

2.В данном случае сыпной тиф необходимо дифференцировать с лептоспирозом.

3.Для постановки окончательного диагноза необходимо собрать детальный эпид. анамнез и провести ряд дополнительных обследований: ОАК, РНГА, РНИФ, ПЦР-анализ.

4. Наиболее вероятный диагноз - лептоспироз (?)

Комментарии: Здравствуйте!

Не знаю такого препарата "патогенетическая терапия"

А может, есть смысл рассмотреть интратекальное введение?

Вторая задача слишком философская, ее нельзя решить без устного обсуждения хорошо

В общем, норм

Тема 3 Иерсиниоз. Псевдотуберкулез.

1. Больная 26 лет, врач, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С с ознобом, появления кашицеобразного стула. Принимала жаропонижающие препараты. На 9-й день болезни госпитализирована в клинику инфекционных болезней с жалобами на повышенную температуру тела, слабость, головную боль, боль в суставах. За 3 дня до заболевания прибыла самолетом из Ташкента с полуторамесячным ребенком. В Узбекистане проживала в частном доме со всеми удобствами, родственники и новорожденный – здоровы. Объективно: кожа туловища бледная, лицо гиперемировано, одутловатое. На боковых отделах грудной клетки – обильная мелкопапулезная зудящая сыпь, начиная с 12-го дня болезни – крупнопятнистая сыпь. Умеренная тахикардия. Приглушены тоны сердца. При исследовании легких изменений не выявлено. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см в диаметре, подвижные, безболезненные.

При исследовании мочи изменений не выявлено. Анализ крови: эр. – 3,6×1012 / л, Нв – 115 г/л, Л – 4,7×109/л, э – 1 %, п – 8 %, с – 44 %, л – 36 %, м– 11 %, СОЭ– 20 мм / час. Дважды наблюдался рецидив лихорадки с ознобами, потливостью, сыпью, выраженой гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полиартритом. В анализе крови нарос лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ.

1.Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2.Ваш окончательный диагноз

3.Определите форму заболевания

4.Укажите механизм заражения

5.Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза

2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты, боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 9 / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л.

1.Определите синдромы заболевания

2.Ваш предварительный диагноз

3.Назовите клиническую форму

4.Опишите морфологические изменения в брюшной полости

5.Лечебная тактика

Задача 1

1. Диф. диагностику можно проводить с иерсиниозом, ПТИ, острым шигеллёзом, вирусными гепатитами, ревматизмом

4. Методы лабораторного исследования

Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы.

1.Предварительный диагноз и его обоснование

2.Какая клиническая форма болезни

3.Механизм заражения

4.Дополнительное обследование и лечение

1. На основании анамнеза жизни (охотник), жалоб (высокая температура, головная боль, общая слабость, разбитость) и данных объективного осмотра (выраженный отёк левого предплечья, в центре отёка имеется язва, окружённая ярко красным возвышающимся валиком) можно предположить диагноз: сибирская язва, кожная форма.

Для уточнения диагноза необходимо собрать детальный эпид. анамнез: с какими именно животными контактировал (зайцы, волки, медведи, песцы и т.д.), занимался ли разделкой туш, находился ли в контакте с шерстью и шкурами, употреблял ли в пищу мясо убитых животных, подвергался ли укусам насекомых (слепни, комары).

Так же необходимо провести следующие лабораторные исследования: собрать отделяемое язвы для бактериологического исследования, провести серологические исследования - РНГА (РПГА), ИФА. Так же можно провести ПЦР.

При возможности провести исследование шкур, шерсти, мяса.

2. На основании эпид. анамнеза (заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу), анамнеза заболевания (заболел остро, появился озноб, повысилась температура до 39 градусов, появилась головная боль без чёткой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боль в грудной клетке), данных обследования (рентгенологически: увеличение бронхиальных, параторакальных лимфатических узлов, пневматические фокусы) можно предположить диагноз: Туляремия, лёгочная форма (смешанная?)

Механизм заражения - аэрозольный, при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время уборки сена.

Доп. исследования: РА, РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше, ИФА, может быть использована кожная аллергическая проба, ПЦР.

Лечение: строгий постельный режим, этиотропное лечение - стрептомицин по 1 г 2 раза в сутки в/м. + патогенетическая терапия

Комментарии: Здравствуйте!

По лечению - это предпоследний раз, когда я не снижаю за общие фразы, не несущие нагрузки

По второй задаче - это не "смешанная" легочная форма, а вполне конкретная разновидность легочной формы

В остальном, норм

Тема Менингит

Вопрос 1