3.2 Особенности вербализации субъективных ощущений в свободных высказываниях пациентов

Особенности вербализации субъективных ощущений в свободных высказываниях пациентов XX-XXI вв. в истории медицины ознаменовались невероятными достижениями и открытиями, начиная с успехов в пересадке органов, развития физических методов диагностики (применение рентгеновских лучей, электрокардиографии, ультразвуковых исследований и компьютерной томографии) и заканчивая такими уникальными изобретениями, как искусственное сердце, таблетки с камерами, роботы-помощники во время операции, бионические конечности. Но эти достижения не могли не затронуть ту область медицины, которая непосредственно связана с этикой и деонтологией. Все эти достижения способствовали формированию определенной стратегии наблюдения за болезнью, при которой пациент практически исключен из «медицинской космологии». Приоритет в постановке диагноза отдается клиническим методам лечения, данным измерительных приборов и лабораторных анализов.

Еще в XIX в. значимость первичной диагностики, данных, которые врач получает при беседе с пациентом, не подвергалась сомнению. Конечно, врачи прошлого придерживались разных точек зрения на объективность данного метода исследования больного. Некоторые врачи, указывая на то, что врач имеет дело с субъективными ощущениями больного, даже отвергали значение анамнеза. Сторонники анамнестического исследования настаивали на том, что данный метод, пусть и являясь субъективным, все же связан с реальным заболеванием, отраженным в сознании больного.

Анамнез, безусловно, не дает таких точных результатов, как лабораторные методы, однако значимость его в истории медицины никогда не преуменьшалась. Значительный вклад в развитие учения об анамнезе сделал русский врач и ученый Г.А. Захарьин (вторая половина XIX века, 1829-1897 г.г.), дав этому методу научную разработку. Согласно его принципу, правильно собранный анамнез - уже половина диагноза. Швейцарский врач Роберт Хегглин (1907-1969) в своей работе «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» писал: «Важность анамнеза никогда нельзя переоценить. В кабинете врача диагноз устанавливают по данным анамнеза более чем в 50% случаев, на основании клинического исследования - приблизительно в 30%, по лабораторным данным - приблизительно в 20%». Он отмечал, что некоторые важные для диагностики заболевания симптомы выясняются только из собираемого анамнеза. Р. Хегглин настаивал на важности свободного изложения больным своих жалоб, по крайней мере, в начале беседы. Он считал, что именно первые 15 минут являются решающими для установления взаимоотношений врача и пациента, от которых напрямую зависит, будет ли правильно поставлен диагноз. В последние тридцать лет в медицине снова возникли попытки утвердить значимость свободных высказываний пациента о своем заболевании на этапе сбора анамнеза. Большое внимание этому вопросу уделил американский доктор Шэрон, назвав такую методику нарративной медициной. Он считал, что учет фабулизации крайне важен с точки зрения медицинской диагностики: врач должен уметь устанавливать причинно-следственные связи между симптомами и ситуациями, рассказываемыми пациентом. Рассказ о болезни может состоять из нескольких фабул. Постановка диагноза при беседе с пациентом - это пример нарративной медицины на практике. Интерсубъективность с точки зрения медицинской практики - это взаимодействие рассказчика (пациента) и слушателя (врача). Между участниками возникают интерсубъективные отношения. Рассказчик раскрывается в повествовании, что накладывает на слушающего определенные этические обязательства.

Нарративная этика имеет несколько аспектов. Всегда предполагается изначальная лояльность слушателя нарратива, так как ему оказано доверие - рассказчик доверяет ему свою автобиографию. Согласно Шэрон, рецепиент нарратива «косвенным образом подписывает соглашение воспринимать прочитанное с позиции рассказчика, по крайней мере, в начальной стадии». Также рецепиент должен поступать в соответствии с услышанным. Ответная реакция обязательна. В диалоге врача с больным, по мнению Шэрон, роль слушающего (врача) активна, он задает вопросы, проверяя гипотезы, направляет беседу, поощряет рассказчика и побуждает к рассказу.

Свободное высказывание пациента о том, что его беспокоит, это не только важный с психологической точки зрения этап сбора анамнеза, а это и есть момент установления доверительных отношений между врачом и пациентом. Врач получает информацию о больном как личности, делая вывод о том, как расценивать субъективные переживания больного. Например, болям нервного и впечатлительного больного, возможно, нужно придать значительно меньше значения, чем жалобам апатичного и безразличного пациента. Жалобы пациента выступают своего рода маркерами, которые помогают врачу определить их значимость и актуальность для каждого конкретного случая.

Для изучения особенностей вербализации субъективных ощущений в свободных высказываниях пациентов XX-XXI вв. в качестве материала исследования были использованы заметки пациентов с сайтов медицинской онлайн-консультации (http://www.mednrof.ru.). Цель данного ресурса - по возможности диагностировать заболевания в условиях заочной консультации и дать первичные рекомендации больному. В правилах пользования сайтом модераторы просят при составлении заметки придерживаться определенного плана, который представляет собой традиционный план сбора анамнеза (anamnesis morbi). Следование данному плану облегчает работу врачу и дает возможность для наиболее точного первичного диагноза. Выборочный анализ заметок показал, что пациенты лишь в единичных случаях выполняют это требование. По сути, заметки представляют собой свободное повествование пациента, содержащее его субъективные ощущения о текущем заболевании. Этот этап важен еще и тем, что в нем потенциально могут возникать наивные представления пациентов о болезни и субъективные переживания, связанные с ней.

Данные свободные высказывания содержат большое количество метафор и образов. Это можно объяснить тем, что использование метафор позволяет объективировать физический или эмоциональный опыт, выходящий за рамки конкретных категорий. Язык человека метафоричен в гораздо большей степени, чем мы это себе представляем. Многие метафоры, так часто употребляемые нами в речи, превратились в устойчивые выражения и уже не воспринимаются нами как образы. Внимание говорящего человека на них не фокусируется, и они воспринимаются как прямое описание физических ощущений (сверлит висок, голова трещит, мутная голова).

Метафора понимается как слово или выражение, употребляемое в переносном значении, в основе которого лежит неназванное (скрытое) сравнение предмета, часто абстрактного, с другим предметом, более конкретным, на основании их общего признака. Метафора - это определение одного понятия через другое, знакомое человеку из его непосредственного физического опыта. Как известно, внешний мир человек познает через сопоставление с собственным телом и, наоборот, внутренний мир человек моделирует по образу внешнего материального мира. Частое использование пациентами метафор при описании субъективных ощущений можно объяснить тем, что метафоры позволяют объективировать физический или эмоциональный опыт. Соня Прицкер в своей работе «Роль метафоры в культуре, сознании и медицине» отмечает, что без тех или иных метафорических образов было бы довольно сложно вербализировать определенные идеи, физические переживания. Приводя пример из своей врачебной практики, она доказывает, что внимание к метафоре может сыграть ключевую роль в диагностике заболевания. Применяя методы китайской медицины, она лечила пациентку с мигренью. На вопрос о том, связаны ли как-то боли с её эмоциональным состоянием, пациентка ответила, что долгое время старалась найти эту связь, но не смогла. Когда в процессе беседы возник вопрос об изменениях температуры тела, пациентка ответила, что она чувствует жар до и во время головных болей. Говоря это, она использовала жест будто она что-то помещает в свой живот. С. Прицкер пишет, что ей тут же вспомнилась метафора китайского языка, представляющая гнев как горячую субстанцию в контейнере. Объяснив данную метафору пациентке, она спросила, может ли она связать свои боли и жар в солнечном сплетении с гневом. Пациентка ответила, что в случаях, когда она позволяет себе выразить гнев, боли случаются гораздо реже.

Данный случай демонстрирует, что иногда внимание к метафорическим выражениям физических переживаний позволяет как врачу, так и пациенту увидеть и сопоставить симптомы, которые ранее считались несвязанными, и выбрать точный метод лечения.

Анализ онлайн-заметок медицинских форумов позволил выделить несколько способов создания метафорических образов. Одним из наиболее распространенных способов является персонификация, когда телу человека или его части придается автономный статус. На современном этапе существования языка употребление глаголов движения при описании характера возникновения боли уже не воспринимается как метафора. Однако данные фразы восходят к языческим представлениям, которые предполагают персонификацию болезни.

Стертой метафорой является выражение «боль прошла» в значении закончилась/прекратилась (После спа такие боли проходили и снова появлялись, когда было переутомление или умственное напряжение). Описывая иррадиацию болей, пациенты часто используют глагол движения «ползти» (Почувствовал жуткую боль в позвоночнике сразу же боль поползла вверх, к затылку). В данных метафорических выражениях боль может уподобляться существу, то затаившемуся в теле человека до определенного момента (в 7 часов утра начало резко схватывать в животе, примерно в районе кишок. Затем боли утихли и перебрались ближе к самому желудку, и начало подташнивать, то вновь неожиданно «атакующими» из своего укрытия) (Лечиться ли язва 12-ти п.к. хрон. без кровотечения или она просто залечивается, а потом вылезает опять?).

С представлением о боли/болезни в персонифицированном виде связаны и такие метафорические выражения, в состав которых входят глаголы «отпускать/отпустить, хватать/схватить». Как правило, такие конструкции используются при описании резких внезапных болей: (Сегодня проснулся ночью от того, что сердце прихватило).

К подобным представлениям восходят также стертые метафоры с глаголом «мучить», при помощи которого может описываться сильная или продолжительная боль (Где-то около двух недель меня мучают боли в ногах).

Для описания тех или иных, не совсем определенных для больного, проблем с сердцем в русском языке используется выражение с глаголом «шалить» (У моего отца шалит сердце. Жалуется, что сердце болит - колет и как будто на пего что-то давит).

Глагол шалить имеет несколько значений:

1. Забавляться, резвиться.

2. Вести себя или обращаться с кем-либо легкомысленно; дурачиться.

3. Вести себя непристойно, недостойно; своевольничать.

Разговорный вариант в значении «плохо работать, действовать, скорее всего, возник на основе представления о том, что сердце, как бы получая автономный статус, выходит из-под контроля организма, в результате чего происходит «сбой» в работе органа.

Подобные метафоры составляют следующую группу наивных представлений, а именно представлений об организме как о сложном механизме, о болезни - как о сбое в его работе или механической поломке. В наивной картине мира органы представляются как части этого сложного механизма. Как правило, когда мы говорим о проблеме с тем или иным органом, мы используем глагол «барахлить» - работать плохо, с перебоями (обычно о моторе, машине)» (<...>ощущение, что сердцу что-то мешает, будто оно барахлит). Описывая те или иные нарушения в сердечном ритме (экстрасистолы), пациенты используют такие выражения: замирание сердца, провалы сердца, кувырок и трепыхание сердца. Субъективные ощущения «падения» и «провалов» сердца могут быть связаны с представлением о том, что сердце, как и другие органы, являются своего рода шестеренками, закрепленными в большом механизме (теле): (Моя мама в последнее время стала жаловаться на сердце, говорит, что болит, будто дрожит на ниточках). В последнем случае ощущения настолько субъективны, что используется нестандартный «авторский» образ. Безусловно, данный симптом, выраженный такой метафорой, нельзя интерпретировать без дальнейших уточняющих вопросов врача.

Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С. в своей статье «Обыденные представления о болезни в структуре идентификации пациента и врача …» выделяют группу органических мифов о здоровье и болезни, для которых характерно представление о теле «как сгустке канатов, шестеренок и переходных блоков. И чтобы его вылечить, в одном месте надо подтянуть, в другом - ослабить, в третьем - усилить». В результате таких представлений субъективные ощущения могут передаваться при помощи образов натяжения (Несколько дней назад были боли в районе сердца, отдавали в лопатку и тянуло левую руку). Глагол «отдает» является разговорным эквивалентом для термина «иррадиация болей». Общеизвестно, что при проблемах с сердцем боль может иррадиировать в левую лопатку.

В заметках о своих ощущениях боли довольно часто встречаются собственно авторские метафоры и сравнения:

1. <...> ощутил сильное давление по центру в грудной клетке (как будто там появилась заноза).

2. А часто я просто лежу, смотрю телевизор, например, и чувствую как голова потихоньку, как маятник раскачивается из стороны в сторону.

3. <...> ощущение паутины на правой части лица.

4. <...> давит па голову как будто кирпич положили.

5. <...> сводит пальцы левой руки так, что рука похожа на куриную лапку.

6. Сегодня после сна обнаружил, что не могу пошевелить правой рукой — ни пальцами, ни локтевым суставом, рука как тряпка.

7. <…> ощущение некоторого спазма в кишечнике, такое ощущение, что проглотил раскоряченную проволоку.

8. Иногда у меня гудит в голове, как будто поезд едет.

Для описания общего недомогания, симптомов низкого давления, предобморочного состояния наиболее частотным является выражение «тело ватное». Прилагательное «ватный» в составе фразеологизма может также использоваться с существительными ноги/руки, имея значение слабый.

<...> вялость общая, тело как тяжелое, как при небольшой температуре, тело и голова ватное - примечательно, что в данном примере прилагательное «ватный» используется не только для описания субъективных ощущений в теле, но и в голове. Как уже отмечалось выше, данное прилагательное в составе фразеологизма используется только для характеристики тела, его конечностей, т.е. тех частей тела человека, способных к мышечному напряжению. С точки зрения русского литературного языка выражение «голова ватная» характеризуется нарушением лексической сочетаемости, но так как заметки пациентов являются особым жанром, нарративом о болезни, главная цель которого - максимально точно передать субъективные ощущения, такие лексические ошибки являются не только возможными, но и частотными в данном жанре. Безусловно, чтобы понять, какого рода ощущения испытывает больной, используя словосочетание «голова ватная», врач должен задать уточняющие вопросы: носит ли это ощущение болезненный характер, или же это головокружение, сонливость и т.п.

Близкие симптомы могут описываться при помощи другого фразеологизма туман в голове. Как известно, туман - такое атмосферное явление, которое характеризуется скоплением водяного пара, что в свою очередь нарушает видимость при данном явлении. В составе фразеологизмов существительное «туман» используется для обозначения чего- либо неясного, запутанного (напустить туману, как в тумане)

При описании физиологического состояния часто также используется выражение голова мутная, в значении замутненного сознания (неясности мышления, отсутствия концентрации внимания (У моей девушки были головные боли, ощущение тумана в голове, бессонница / Вот уже пятый месяц страдаю от такого недуга, который можно описать как "помутнение сознания", "туман в голове".

Свидетельством того, что фразеологизмы голова ватная и туман в голове описывают сходные физиологические ощущения, является их использование в качестве контекстных синонимов: (Беспокоит постоянный туман в голове (голова как ватная), ощущение будто не трезв (схоже с легким опьянением), постоянная слабость, сонливость (могу проспать до 20 часов в сутки).

Анализ метафор в свободных высказываниях пациентов может:

1. Расширить наше понимание того, какую роль играет культура в конструировании телесного опыта.

2. Определить, какие именно физиологические ощущения получают чаще всего метафорическое обозначение, что в свою очередь позволит описать фрагмент, связанный с представлениями о болезни и болезненном состоянии.

3. Определить, какие метафоры являются общекультурными, т.е. характерными для нарративной медицины, а какие - «авторскими», демонстрирующими, что рассказ о болезни обладает такой чертой нарративных практик как сингулярность - ни одно словесное описание болезни не совпадает с другим.

4. И наконец, стать ключом к повышению успешности медицинской коммуникации, т.е., говоря словами Р. Шэрон, совершить тот самый нарративный поворот в медицине.