Генетика и МГК. Ситуационные задачи с решением
.pdf
1) Первый этапуточнение диагноза
Клинический осмотр
Исходя из данных осмотра: высокий рост, евнухоидная конституция (узкие плечи, широкийтаз), двухсторонняя гинекомастия, скудное оволосение, незначительное снижение интеллекта. Можно сделать вывод- у пациента синдром Клайнфельтера.
Родословная.
Исходя из анамнеза, можно составить родословную семьи пациента
3)47, ХХY Синдром Клайнфельтера
4)Анализ дерматоглифа :
•Увеличение числа дуг
•Снижение гребневого счёта
•Проксимальное смещение осевого трирадиуса
•Повышена частота узора на гипотенаре
2)Второй этаппрогноз потомства
Прогноз потомства
5) Пациент не может иметь детей, но в недавних работах была показана возможность получения сперматозоидов даже у пациентов с немозаичным вариантом синдрома Клайнфельтера методом микро-TESE (testicular sperm extraction — тестикулярная экстракция сперматозоидов), при этом вероятность получения сперматозоидов колебалась от 56 до 69%, а вероятность рождения ребенка составляла 28%. Основной проблемой при достижении беременности методами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в парах при наличии синдрома Клайнфельтера у мужчины является высокий риск возникновения анеуплоидии по половым хромосомам у эмбрионов, что может привести к рождению больного ребенка. Предоставляем клинический случай получения беременности методом ЭКО—ИКСИ с проведением преимплантационной генетической диагностики (ПГД) и рождения здорового мальчика у супруги пациента с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера, что, насколько известно, является первым случаем в России, описанным в литературе. Лицам с установленным диагнозом рекомендуется назначение заместительной гормональной терапии тестостероном, которая не только устраняет указанные симптомы, но и способствует социальной адаптации больных и их интеграции в общественную жизнь.
Лечение
Синдром Клайнфельтера в данный момент считается неизлечимым заболеванием, так как является следствием хромосомной аномалии. При помощи лечения можно добиться уменьшения клинических проявлений болезни, восстановления половой функции.
В связи с недостатком мужских половых гормонов пациентам с синдромом Клайнфельтера показана заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона. Начинать лечение следует как можно раньше для предотвращения развития симптомов, связанных с андрогенной недостаточностью.
Если вовремя начать заместительную гормональную терапию, можно добиться уменьшения молочных желёз, вплоть до полного исчезновения гинекомастии. Если гинекомастия сохраняется, то проводится хирургическое удаление грудных желёз.
Подбор препарата и дозы тестостерона проводится индивидуально, при передозировке возможно появление нежелательных состояний:
полицитемии (повышения количества клеток крови, в первую очередь эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к сгущению крови, нарушению кровообращения);резкого увеличения полового влечения, что может стать причиной совершения противоправных действий;
приапизмы (болезненной, патологической эрекции, не связанной с половым влечением);развития отёчного синдрома;патологии со стороны кожи и волос в виде себореи, акне , потери волос
В качестве заместительной гормональной терапии предпочтение отдаётся препаратам тестостерона длительного действия
6)
3) Третий этапзаключение и подтверждение диагноза
Заключение
Большинство врождённых пороков развития подлежит хирургической коррекции. При крипторхизме показано оперативное лечение с целью опущения яичек в мошонку, иногда проводится протезирование яичек. Возможно протезирование полового члена с целью увеличения его размеров. Обязателен контроль эндокринолога с целью выявления и своевременного лечения нарушений углеводного обмена, сахарного диабета, коррекции массы тела.
Ранее считалось, что получение потомства от мужчин с синдромом Клайнфельтера невозможно, но с развитием вспомогательных репродуктивных технологий все изменилось. В яичках присутствуют сперматозоиды на ранних стадиях развития, а получение этих клеток при помощи биопсии позволило проводить экстракорпоральное оплодотворение материалом пациентов даже с азооспермией. В таких случаях обязательно обследовать эмбрионы для исключения хромосомных аномалий.
Иногда возможно зачатие естественным путём, особенно при мозаичных формах заболевания, но даже в таких случаях рекомендовано проведение инвазивной диагностики до 12 недель беременности для исключения хромосомных аномалий.
Методы для подтверждения диагноза
-Рутинное окрашивание
Рутинная окраска хромосом достигается путем простого окрашивания полученных хромосомных препаратов красителем Романовского-Гимзе. Это окрашивание приводит к сплошному окрашиванию хромосом по длине, что не позволяет идентифицировать разные морфологически сходные хромосомы набора.
-Буккальный мазок
В ККМГ направлена гинекологом пациентка К – на, 28 лет в связи с нарушением менструального цикла. Из данных анамнеза стало известно, что она родилась от третьей беременности пожилых родителей. Две предыдущие беременности заканчивались самопроизвольными абортами. Родственники по линии отца ( брат и две сестры) здоровы, имеют по двух здоровых детей. Пациетка замужем. Детей в браке нет. Наличие наследственных заболеваний отрицает.
Данные осмотра: высокий рост; мужеподобное телосложение, незначительная депигментация волос и участков кожи, слабо выраженное нарушение координации и моторики речи, лёгкая степень умственной отсталости.
1) Первый этап – уточнение диагноза.
Клинический осмотр.
Исходя из данных осмотра: высокий рост; мужеподобное телосложение, незначительная депигментация волос и участков кожи, слабо выраженное нарушение координации и моторики речи, лёгкая степень умственной отсталости. Можно сделать вывод – у пациентки синдром трисомии Х хромосомы.
Родословная.
Исходя из анамнеза, можно составить родословную семьи пациентки.
Анализ кариограммы.
47, ХХХ
Анализ полового хроматина.
Буккальный мазок показывает наличие двух телец Барра. Это говорит о наличии трёх Х хромосом у пациентки.
Анализ дерматоглифа.
Дерматоглиф:
•Увеличение количества завитков и дуг
•Снижение общего гребневого счёта
•Четырёхпальцевая борозда (ЧПБ)
При дерматоглифическом исследовании выявляется изменение кожных узоров пальцев и ладоней. Приведённые выше сведения, полученные при дерматоглифическом анализе, в дополнение к прочим признакам могут указывать на синдром трисомии х хромосомы.
Если поперечная борозда сливается с косой, то образуется четырехпальцевая борозда (линия) или ЧПБ (ЧПЛ). Частота её встречаемости резко возрастает при ряде хромосомных синдромах. Величина гребневого счета изменяется при нарушении числа половых хромосом - полисомия по половым хромосомам сопровождается ее уменьшением.
2) Второй этап – прогноз потомства.
Прогноз потомства.
Среди части женщин, у которых имеется набор половых хромосом 47ХХХ, наблюдались первичная аменорея, бесплодие, нарушения менструального цикла, раннее наступление климакса, что свидетельствует о нарушении функции яичников. У другой группы женщин с аналогичным хромосомным набором не было отмечено нарушения функции половых желез. Эти женщины имели нормальное потомство. Следовательно, можно сделать вывод, что пациентка может иметь детей, так как имеет необходимое количество Х- хромосом для формирования гамет, но при условии, что функция половых желёз (яичников) не нарушена.
Гаметы матери.
У матери образовалась только одна гамета ХХ, в результате нарушения расхождения хромосом во время мейоза. (Гаметы: ХХ, 0)
Возможные гаметы пациентки.
Гаметы: ХХ, Х
Зиготы: ХХX, XXY, XX, XY
Лечение.
Трисомии по Х хромосоме часто связаны с различными речевыми задержками и задержками в развитии. Интеллект, как правило, в пределах нормы. IQ может быть на 1015 пунктов ниже нормы. Девочки начинают разговаривать в возрасте около 12-18 месяцев. При чтении, родители могут обратить свое внимание на следующие недостатки: дислексия, беглое чтение, разговорные отклонения. Очень часто, девочки имеют диспраксию. Также, они могут иметь более высокий рост по сравнению с другими девочками их возраста.
В некоторых случаях, у детей с трисомией по X хромосоме могут иметься умеренные лицевые аномалии: вертикальные складки кожи охватывающие внутренние углы глаз, широко расставленные глаза (гипертелоризм) и маленькая окружность головы. Большинство младенцев также имеют сниженный мышечный тонус (гипотония) и
клинодактилию. Лица с трисомией по X хромосоме могут часто проявлять тревогу, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). В некоторых случаях, такие
нарушения улучшаются с возрастом. Также, некоторые девочки имеют незначительные
поведенческие или эмоциональные нарушения в то время как другие имеют более серьезные проблемы, которые могут потребовать кратковременного вмешательства. Раннее выявление и лечение таких нарушений является очень полезными для таких детей.
Конкретные терапевтические стратегии будут зависеть от нескольких факторов, включая возраст девочки, конкретные симптомы, проявления и их тяжесть. Раннее вмешательство рекомендуется для всех младенцев и детей с диагнозом трисомии по X хромосоме. Опыт показывает, что дети с этим синдромом очень хорошо реагируют на раннее вмешательство (логопедия, трудотерапия, физиотерапия и другие методы).
Младенцы и дети с трисомией X также должны пройти обследование почек и сердца, чтобы исключить наличие отклонений в этих органах.
Коррекция симптомов заключается в гормональной терапии. При явлениях недостаточности функции яичников необходима циклическая заместительная терапия эстрогенами и прегнином или прогестероном.
3) Третий этап – заключение и подтверждение диагноза.
Заключение.
Пациентка с данным диагнозом может иметь детей. Для исключения бесплодия рекомендуется прохождение обследования, в результате которого будет выявлено либо опровергнуто нарушение функции яичников. При наличии каких-либо нарушений следует прибегнуть к гормональной терапии.
Профилактика синдрома трисомии по Х хромосоме на данный момент не разработана. Пока что у генетиков нет возможности влиять на механизмы деления клеток после зачатия.
Методы для подтверждения диагноза.
Кариотипирование.
Лучшим способом диагностики болезни остается кариотипирование. Оно предусматривает анализ хромосомного набора пациентки с установлением наличия дополнительной X-хромосомы. Для определения кариотипа используют как прямые, так и непрямые методы исследования. В первом случае материал, взятый из костного мозга, лимфатических узлов или других тканей, изучают сразу же после получения. Однако прямой метод информативен только тогда, когда в материале имеется достаточное количество метафаз митоза, так как только в этой фазе хромосомы приобретают присущие им особенности строения и возможна их точная идентификация.
FISH-диагностика.
1 курс ЛПФ, 4А группа,Хачатрян Елена
Данные задачи