Юридический
адрес:
______________________________
Почтовый
адрес:
______________________________
Телефон/факс:
______________________________
ИНН/КПП:
______________________________
Расчетный
счет:
______________________________
Банк:
______________________________
Корреспондентский
счет:
______________________________
БИК:
______________________________
Подпись:
______________________________