лекции / диафиз бедра Крд

Согласно расширенному тестированию Ricci, по ретроспективному анализу 145 ретроградных остеосинтезов, получены следующие данные:

Накостный остеосинтез.

Большинство исследований клинических исходов накостного остеосинтеза, показали не столь хорошие результаты сравнительно с другими методами. На примере исследования Bostman с соавт.:

24% всех пациентов имели одно из основных осложнений.

5% - отсутствие или замедление консолидации; 4% - рефрактура; 7% - инфекционные осложнения; 25% повторная операция для получения удовлетворительного клинического результата.

Чрескостный остеосинтез.

По данным Alonso, 10 из всех проведенных операций послужили вариантом окончательной стабилизации перелома, 21 перелом консолидировал, 1 ложный сустав и 2 замедленные

31

консолидации, 11 пациентов приобрели миогенную контрактуру. У двух пациентов было отмечено укорочение конечности на 2 см. Не было сообщений ни об одном случае остеомиелита, несмотря на 65% открытых переломов в выборке. Миграции металлоконструкций так же не отмечалось.

К сожалению нет единого способа лечения переломов диафиза бедра, удовлетворяющего всем потребностям и желаниям травматологов-ортопедов в отношении того или иного вида перелома. Основываясь на представленных выше заключениях, легко сложить обобщенное мнение о предназначении, преимуществах и недостатках каждого метода. Тем не менее, сложность клинических ситуаций диктует необходимость дифференцированного, а зачастую и творческого подхода при выборе алгоритма лечения переломов диафиза бедра, что позволяет умело спрогнозировать и избежать осложнений, оставляя лишь положительные моменты методики.

ТЕСТЫ

1. При переломе бедра интрамедуллярное штифтование противопоказано, когда:

а) имеется вколоченный перелом б) перелом находится в 6 см от места прикрепления аддукторов

в) бедро сломано на нескольких уровнях г) перелом в наиболее узкой части костно-мозгового канала д) перелом у ребенка

2. Открытый остеосинтез шейки бедра обладает всеми перечисленными преимуществами, кроме:

а) менее травматичен б) позволяет точно сопоставить отломки

в) позволяет правильно провести фиксатор г) прочно скрепить отломки

д) позволяет раньше активизировать больного

32

3. Основными признаками перелома шейки бедра являются все перечисленные, кроме:

а) болей в тазобедренном суставе б) укорочения конечности в) ротации конечности внутрь

г) симптома прилипшей пятки

4.Переломы большого и малого вертелов возможны в случае: а) падения на ноги б) падения на область ягодиц

в) сдавления таза в передне-заднем направлении г) сдавлении таза с боков д) падения на область тазобедренного сустава

5.Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при падении:

а) на спину б) на область крестца и ягодиц

в) на область крыла подвздошной кости г) на область бедра д) на вытянутые ноги

6. Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при закрытых переломах бедренной кости в области: а) проксимального отдела бедра б) верхней трети диафиза в) средней трети г) нижней трети д) надмыщелков

7. Интрамедуллярный остеосинтез может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме:

а) шока и кровопотери б) жировой эмболии

33

в) ложного сустава г) нагноения

д) деформирующего артроза коленного сустава

8. Неправильный подбор фиксатора по размерам при интрамедуллярном остеосинтезе бедра может явиться причинной всех следующих осложнений, кроме:

а) проникновения штифта в коленный сустав б) перелома фиксатора в) заклинивания фиксатора в костном отломке

г) перфорации стенки кости д) образования трещин в кости

9. Оптимальными сроками оперативного лечения переломов диафиза бедра являются:

а) 1-е сутки после травмы б) 1-2-е сутки после травмы в) 2-5-е сутки после травмы г) 7-15-е сутки после травмы д) спустя 15 суток

10.Оптимальным сроком для удаления фиксаторов является срок: а) 6 месяцев б) 1 год в) 1.5 года г) 2 года

д) фиксатор можно не удалять

11.Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является:

а) неустраняемое консервативными методами смещения фрагмента б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка

34

г) интерпозиция мягких тканей д) неправильно сросшийся перелом

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ситуационная задача №1

Больной 24 года 6 месяцев тому назад оперирован по поводу открытого перелома правого бедра в средней трети. Произведен устойчивый остеосинтез стержнем ЦИТО. Внешняя иммобилизация не применялась: 4 недели находился на постельном режиме и еще 8 недель ходил на костылях, не нагружая ногу. Обратился в клинику по поводу неправильной установки стопы возможного удаления штифта.

При осмотре: ходит, передвигая правую ногу внутренним краем стопы кпереди. Ось 1 межпальцевого промежутка стопы, средины надколенника и передней верхней ости не совпадают. Первые две точки расположены значительно латеральнее. На рентгенограмме определяется консолидированный перелом бедра в средней трети.

1). Диагноз. Причина деформации?

2). Тактика лечения.

3). Профилактика подобных осложнений.

Эталон ответа к задаче №1

1). Сращенный перелом правого бедра в средней трети в порочном положении с ротацией дистального отдела конечности кнаружи. Основная причина возникновения деформации – отсутствие иммобилизации в послеоперационном периоде. Поскольку стопы здорового человека отклонены и ротированы кнаружи на 5-80, то под действием собственного веса всегда стремятся увеличить эти отклонения, вращая весь проксимальный отдел конечности. Ограничивает ротацию тазобедренный сустав. При повреждении костей ниже сустава его исключается и нога свободно вращается кнаружи. У больного ротация произошла на круглом стержне.

35

2). Сейчас больному необходимо предложить оперативное лечение – деротационную остеотомию с последующей фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой.

3). Для профилактики подобных осложнений необходима внешняя иммобилизация до образования костной мозоли или применение техники блокируемого штифта.

Ситуационная задача №2

Больной Г., 80 лет. Поступил в ортопедотравматологическое отделение с диагнозом: чрезвертельный оскольчатый перелом левого бедра со смещением отломков. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ФК3; гипертоническая болезнь 3стадия, 3степень, риск4; сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Травму получил при падении на улице, когда шел в магазин за продуктами.

1)Составьте план обследования

2)Составьте и обоснуйте план лечения.

3)Перечислите абсолютные противопоказания к операции

Эталон ответа к задаче №2

1)План обследования: обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов для исключения онкологии, ЭКГ, глюкоза крови в динамике, ОАК, биохимия крови.

2)План лечения: оперативное лечение – остеосинтез, т.к. до травмы у пациента была высокая двигательная активность,

3)Абсолютных противопоказаний нет.

36

Ситуационная задача №3.

Рана пулей в левое бедро. Рана умеренно кровоточит. Сразу упал, на ногу встать не может. Бедро укорочено, деформировано. Общее состояние тяжелое. Бледен. Пульс 115 в минуту, АД 80/60 мм рт.ст. Стопа теплая, кожная чувствительность сохранена.

1)Диагноз.

2)Первая помощь.

3)Помощь на этапах эвакуации.

Эталон ответа к задаче №3

1).Диагноз: слепое пулевое ранение средней трети левого бедра с повреждением бедренной кости; шок 2й степени.

2).Первая помощь: подкожно промедол из шприц-тюбика; асептическая повязка; иммобилизация прибинтовыванием раненого бедра к здоровой конечности; таблетированные антибиотики; вынос с поля боя.

3). В МПП: внутривенно струйно 400 мл полиглюкина с 1 мл 2% раствора промедола и 1мл 10% раствора кофеина; проводниковая новокаиновая блокада седалищного и бедренного нервов ( по 30 мл 1% раствора новокаина); антибиотики в окружающие рану ткани, повязка; иммобилизация шиной Дитрихса; 0,5 столбнячного анатоксина подкожно; эвакуация на носилках. В ОМЕДБ: направляется в противошоковую, комплексная терапия шока; исправление иммобилизации; выведение из шока. Эвакуация в госпиталь для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и суставов.

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

37

переломах бедренной кости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.

- 2008. - Т. 167, № 6. -С. 55-58.

9.Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П.; Травмы нижних конечностей; 2009 г. ГЭОТАР-медиа; стр. 234-276

10.Полушкина Н.Н. ; Диагностический справочник травматолога и ортопеда АСТ, Астрель, Полиграфиздат 2010 г; стр.120-143

11.Дэвид Феличано, Кэннэт Маттокс, Эрнест Е. Мур; Травма. В 3 томах. Том 2;Издательство Панфилова, Бином. Лаборатория знаний, 2013 г.; стр. 342-375

12.Brinker MR, Miller MD. Femoral diaphyseal fractures. In: Review of Orthopaedics. WB Saunders Co;2000:482-483.

13.Starr, Bcucholz RW, Heckman JD. Fractures of the shaft of the femur. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins;2001:1683-1730.

14.Wolinsky P. Fractures of the femoral diaphysis, including the subtrochanteric region. In: Orthopaedic Knowledge Update: Trauma. Academy of Orthopaedic Surgeons;2000:133-140.

15.Kanlic E, Cruz M. Current concepts in pediatric femur fracture treatment. Orthopedics. Dec 2007;30(12):1015-9. Medline.

39

СОДЕРЖАНИЕ

40