Билет №38.
Хронический парапроктит: причины, клиника, диагностика, лечение.
ОТВЕТ: хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.
Причины. при геморрое и анальной трещине поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции в клетчаточные пространства таза.
Клиника.
1. При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области
2. Боли при дефекации, могут быть постоянные боли
3. Иногда субфебрилитет
Диагностика:
1. Симптомы
2. Пальцевое исследование
3. Фистулография
Лечение.
1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.
2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.
Рак молочной железы: стадии, диагностика, дифференциальная диагностика.
ОТВЕТ: Стадии:
Стадия I Опухоль менее 2 см, нет увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) или отдаленного распространения
Стадия IIа Опухоль менее 5 см без вовлечения ЛУ и нет отдаленного распространения. Опухоль менее 2 см с вовлечением ЛУ
Стадия; IIb Опухоль - менее 5, см с вовлечением ЛУ. Опухоль более 5 см без вовлечения ЛУ
Стадия IIIa Опухоль более 5 см с вовлечением ЛУ. Любая опухоль с вовлечением локальных, но не отдаленных тканей.
Стадия IIIЬ Любая опухоль с переходом процесса на грудную клетку или кожу. Любая опухоль с отеком конечности или вовлечением надключичных ЛУ
Стадия IV Любая опухоль с отдаленными метастазами
Диагностика: Физикального обследования, Маммографии, УЗИ, МРТ - Биопсии
Дифдиагностика:
1.Мастопатия сопровождается болезненностью при прощупывании и имеет цикличное течение, связанное с менструацией. Этот процесс наблюдается у пятидесяти процентов женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.
2. Ангиоматозные (сосудистые) опухоли. Возникают в измененном сосуде молочной железы, иногда могут пульсировать, причем этот пульс совпадает с ритмом сердца, мягкие на ощупь, безболезненные.
Нефрогенная артериальная гипертензия: виды, диагностика, лечение.
ОТВЕТ: Нефрогенная артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления в результате заболевания паренхимы почек или ее сосудов.
2 вида:
Вазоренальную. Ишемия паренхимы почки вызывается аномалиями или заболеваниями почечных сосудов (стеноз, тромбоз, аневризма)
Паренхиматозную. Многими аномалиями и заболеваниями почечной паренхимы (поликистоз почек, гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефротуберкулез, гломерулонефрит, нефролитиаз, опухоль и киста почки и др.).
Диагностика:
- лабораторных исследованиях мочи
-рентгенологическом исследовании
-почечная ангиография
-ангиотензиновая проба
Лечение: в тяжелых случаях проводится нефрэктомия почки. Если 2 почки, то проводится последущий гемодиализ.
Билет №39.
Полипы, трещины прямой кишки: причины, клиника, диагностика, лечение.
ОТВЕТ: Полипы прямой кишки - доброкачественные опухолевидные образования, растущие из стенки кишечника в его просвет.
Полип - образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Цвет полипов серо-красноватый, иногда темно-красный или желтоватый, поверхность всегда покрыта слизью, консистенция мягкая.
Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной складки или распространяющийся выше нее.
Клиника.
1. Боли при дефекации значительно выражены; длятся 40-50 минут после дефекации. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.
2. Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится нервозным, страдает бессоницей, депрессией.
3. Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.
4. Анальный зуд
Диагностика.
1. Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого направляется в заднепроходной канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит. Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи - геморроем или выпячиванием заднего прохода;
2. Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли
Лечение.
Консервативное лечение включает:
1. Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.
Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.
Рак молочной железы: этиология, клинические формы, пути метастазирования. Клиника.
ОТВЕТ: Этиология. Рак груди возникает как результат активного неконтролируемого деления атипичных раковых клеток.
Узловая форма
Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. При пальпации, как правило, безболезненно. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли, первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — более поздний симптом рака молочной железы. Увеличение, уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.
При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.
При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащую микрокальцинаты. Могут определяться «дорожка» к соску или грудной мышце, инфильтрация кожи, увеличенные повышенной плотности и округлой формы подмышечные лимфатические узлы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли.
Отечная форма
Отёчная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отека железы, определяется преимущественно осмотром и пальпацией. Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи.
Рентгенологически (маммография) может определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости.
Если данные биопсии кожи выявляют наличие в ней раковых эмболов и отсутствует локализованная опухолевая масса, при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4в.
Рак Педжета
Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность.
Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой карциномой. В такой ситуации больная выявляет узел в молочной железе, но не обращает внимания на изменения соска.
УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить признаки непальпируемой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов или перестройки структуры ткани железы под соском.
Рожистоподобная форма
Данная форма рака молочной железы сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.
УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммографиязатруднена из-за невозможности провести полноценную компрессию железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).
Маститоподобная форма
Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При ТАБ — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое.
В дифференциальной диагностике маститоподобной формы рака молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ неинформативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.
Скрытый рак
Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекционной» природы, и они попадают к онкологу уже при появлении отдалённых метастазов.
При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, ТАБ лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет локализовать первичную опухоль молочной железы.
При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе, показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.
Острая почечная недостаточность: причины, стадии, клиника, диагностика, лечение.
ОТВЕТ: Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром нарушения всех функций почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым явлением
Виды: преренальная, паренхиматозная, обструктивная.
Причины:
1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.);
2) экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты);
3) инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз);
4) острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит);
5) обструкция мочевых путей (острое нарушение оттока мочи);
6) аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).
Стадии:
-начальная
-олигоанурическая
-полиурическая
-реконвалесценции
Клиника:
В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота, боли в животе).
В олигоанурической стадии диурез снижается на 25 % и более от нормального, удельный вес мочи менее 1005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна — отек диска зрительного нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода.
В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.
