Билет №4.

1. Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка.

ОТВЕТ: Острый аппендицит — неспецифическое воспаление червеобразного отростка. На его долю приходится от 50 до 70% всех экстренных операций на органах брюшной полости.

В зависимости от выраженности воспалительных процессов в червеобразном отростке различают: простой (катаральный) аппендицит и его деструктивные формы:

• флегмонозный,

• гангренозный,

• перфоративный.

Заболевание обычно начинается остро, внезапно, среди полного здоровья, с появления болей в эпигастральной области (симптом Кохера) или по всему животу. В дальнейшем они локализуются в правой подвздошной области, носят постоянный характер, с развитием воспалительных явлений постепенно усиливаются. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой. В некоторых случаях, при тазовом расположении отростка, возможен жидкий стул, реже запор. Дизурические явления наблюдаются редко, при расположении воспаленного отростка недалеко от мочеточника.

Общее состояние удовлетворительное, но ухудшается при прогрессировании заболевания и появлении осложнений.

Форма живота обычная. Правая половина передней брюшной стенки отстает в дыхании, так как больной ограничивает ее движение из-за болей.

При пальпации отмечается наибольшая болезненность и напряжение мышц живота в месте расположения червеобразного отростка, обычно в правой подвздошной области.

Описано большое количество симптомов при остром аппендиците (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Думбадзе, Раздольского, Крышова, Коупа, Образцова и др.), но это не значит, что они все равноценные.

При типичной клинической картине острого аппендицита достаточно выявить наиболее информативные симптомы (Щеткина-Блюмберга, кашлевого толчка, Воскресенского), чтобы поставить правильный диагноз. В остальных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику его с другими острыми заболеваниями, в первую очередь, органов брюшной полости.

Больному одновременно измеряется температура в подмышечной области и прямой кишке. При разнице их в пределах 1°С, можно думать о тазовом расположении отростка (симптом Маделунга) или о наличии другого воспалительного процесса в малом тазу. У всех пациентов проводится: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное обследование женщин, берутся анализы крови и мочи. Рентгенологическое обследование и лапароскопия выполняются по показаниям.

При остром аппендиците в крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, в более поздние сроки — повышение СОЭ.

Анализ мочи позволяет предвидеть или исключить заболевания мочевыводящих путей.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции - аппендэктомии. В случаях, когда диагноз не совсем ясен, проводится динамическое наблюдение хирургом, но не более 12 ч, с повторными анализами крови. Если диагноз острого аппендицита полностью отвергнуть нельзя, то больного оперируют. Всегда предпочтительнее общее обезболивание, доступ Волковича-Дьяконова, Ленандера или Шпренгеля-Колесова.

2. Лечения острого панкреатита, показания к хирургическому вмешательству. Виды операций.

ОТВЕТ: Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает: 

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• снижение активности ферментов;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;

• профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;

• профилактику и лечение септических осложнений;

• поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

• купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.  Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.  При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза. 

Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.  

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.  Показаниями к ней могут быть: 

• сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

• распространённое поражение забрюшинного пространства;

• невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии - необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.  Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука.

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.  Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.  Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой - размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» - безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.  

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства: 

• отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;

• наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;

• выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.