2. Дифференциальная диагностика и лечение перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки. Виды операций. Показаний к резекции желудка.

ОТВЕТ: Дифференциальная диагностика. Нет сомнений в том, что для дифференциальной диагностики важно учитывать жалобы и анамнез заболевания. Характер болей, время их появления, связь с приемом пищи, сезонность обострений, возраст пациента — все эти данные позволяют поставить предварительный диагноз, но не избавляют от возможных ошибок. Решающее значение в диагностике язвенной болезни желудка имеет эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Гистологическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95%, цитологическое — в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результаты (5—10%), когда злокачественное поражение не подтверждается данными гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекватной биопсией вследствие подслизистого роста опухоли.

Лечение перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки по существу является оперативным. Метод консервативного лечения имеет очень ограниченные показания и используется у пациентов в очень тяжелом состоянии, когда риск операции слишком высок. При этом следует убедиться, что перфорация изолирована (закрыта). Это можно подтвердить подачей водного раствора ренттено-контрастного вещества через назогастральный зонд. Перфорация считается закрытой, если рентгено-контрастное вещество остается в желудке и не поступает в брюшную полость.

Резекция желудка. чаще выполняют при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Больным, находящимся в тяжелом состоянии или при значительном инфицировании брюшной полости, рекомендуется ушить перфоративное отверстие и произвести оментопластику при условии гистологического подтверждения доброкачественного характера язвы. Не всем больным с перфоративной язвой можно выполнить простое ушивание перфорации из-за большого размера перфорационного отверстия, либо потому, что ткань вокруг перфорации не способна сдерживать напряжение швов из-за жироподобной консистенции. Это может сделать невозможным надежное закрытие перфорации. Если при гистологическом исследовании язвы подтверждена ее малигнизация (6- 15% перфоративных язв желудка), необходимо выполнить резекцию желудка или гастрэктомию, несмотря на значительную контаминацию и тяжелое общее состояние пациента. Если такую перфорацию просто ушить, в послеоперационном периоде возрастает вероятность развития повторной перфорации. Даже в тех случаях, когда при биопсии язвы получены отрицательные результаты и выполнено простое ушивание перфорации, больному необходимо периодически проходить обследование (гастроскопия с биопсией), так как возможны ложноотрицательные результаты интраоперационной биопсии.

3. Мочекаменная болезнь: этиопатогенез, клиника и диагностика.

ОТВЕТ: это заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Данное заболевание встречается у людей всех возрастов, в том числе и детей. Основной причиной - нарушение обмена веществ, в результате которого происходит образование нерастворимых солей. В зависимости от химического состава солей различают такие камни, как ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты и др. Однако в чистом виде камни встречаются не так часто, у большинства больных в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные). Помимо нарушения обмена веществ существуют факторы, способствующие развитию заболевания: • характер питания (обилие белковой, острой и кислой пищи) • инфекция мочевых путей • анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях • жаркий климат (в результате выделения большого количества воды с потом концентрация некоторых солей увеличивается, и могут начать образовываться камни) • состав воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей) • недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей • остеомиелит • остеопороз. • хронические заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь) • сильное обезвоживание организма • заболевания почек и органов мочеполовой системы (пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз, цистит, аденома предстательной железы, простатит) Камни образуются в любом отделе мочевыделительной системы.

Появление камней в почках сопровождается болями в пояснице, появлением крови в моче. Возможно также самостоятельное отхождение камней с мочой. Боли могут быть как тупыми и ноющими, так и острыми. Они усиливаются при движении и изменении положения тела. Наиболее характерным симптомом камня почки является приступ острой боли — почечная колика. При смещении камня из почки в мочеточник боль переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, бедро. При расположении камней в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. В случае если камень перекрывает просвет мочеточника, в почке скапливается моча, и это вызывает приступ почечной колики. Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые могут продолжаться несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. Обычно после приступа появляется кровь в моче. Камни в мочевом пузыре проявляются болями внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль усиливается при движении и мочеиспускании. Для камней в мочевом пузыре характерны также частые, беспричинные позывы к мочеиспусканию, которые появляются при ходьбе, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может появляться симптом "закладывания" — струя мочи резко прерывается, и мочеиспускание возобновляется после перемены положения тела. Наличие камней в почках и мочеточнике грозит развитием острого или хронического пиелонефрита. А камни мочевого пузыря могут спровоцировать развитие острого цистита.

Диагностика мочекаменной болезни основывается на: • результатах общего анализа мочи • УЗИ и рентгене органов мочевыделительной системы • цистоскопи (при подозрении на камни в мочевом пузыре) • компьютерной томографии органов мочевыделительной системы