3. Острый паранефрит. Пионефроз.

ОТВЕТ: Острый паранефрит острое гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки Escherichia coli, распространяющиеся восходящим путём, реже - Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно. Симптомы острого паранефрита в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов 39-40 С, озноба, недомогания. Местные симптомы острого паранефрита вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимают за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже возникают локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения присутствуют гиперемия и отёчность кожи. Несколько позже обнаруживают искривление позвоночника в больную сторону за счёт защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с приведённой ногой к животу и резкую болезненность при её разгибании (или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления выражены слабо или клиническая картина маскируется проявлением того заболевания, осложнением которого служит паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно таких больных довольно часто госпитализируют в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже - в хирургические и урологические.

Симптомы острого паранефрита во многом зависят от локализации гнойного процесса. При переднем паранефрите во время пальпации живота в области соответствующего подреберья нередко возникает болезненность в отдельных наблюдениях присутствует напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удаётся прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат.

При верхнем остром паранефрите нередко отмечают симптомы со стороны плевры и боли в плече на стороне поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы. При этом возможно смещение почки книзу, поэтому она становится доступной при пальпации.

Для нижнего остром паранефрита характерно низкое расположение воспалительного инфильтрата, пальпируемого через брюшную стенку, а также выраженный псоас-симптом.

Диагностика острого паранефрита. Убедительное подтверждение гнойного острого паранефрита получение гноя при пункции околопочечной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления.

На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживают искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчётливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры почки, в зависимости от размеров и распространения инфильтрата, в одних случаях нормальные, в других - сглажены и даже отсутствуют. Возможно также высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с больной стороны. На экскреторных урограммах можно выявить деформацию лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещён в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинаковая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности или резком ограничении подвижности поражённой почки. Ценную информацию при гнойном остром паранефрите могут дать КТ, УЗИ и радиоизотопные методы исследования. У некоторых больных прибегают к диагностической пункции околопочечного инфильтрата.

При тяжёлом септическом состоянии больного возможна истинная альбуминурия, а также наличие в моче цилиндров (как результат токсического нефрита).

Лечение острого паранефрит заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, сочетания их с сульфаниламидными препаратами и уроантисептиками. Обязательны дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение - инфузии глюкозы, солевых и коллоидных растворов, назначают витамины, сердечные средства, по показаниям проводят переливание крови. Применение антибактериальной терапии и активных лечебных мероприятий в ранней стадии острого паранефрита у ряда больных позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса, что приводит к выздоровлению без оперативного вмешательства.

При сформировавшемся абсцессе или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая симптоматика нарастает, показано оперативное лечение - ревизия забрюшинного пространства, вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойный очаг. При расположении последнего у верхнего сегмента или по передней поверхности почки найти его бывает не всегда просто. После вскрытия основного гнойного очага тупо разрушают фасциальиые перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. После вскрытия гнойного очага его необходимо хорошо дренировать. Задний угол раны следует оставить незашитым.

Пионефроз (лат. pyonephrosis) — заболевание, являющееся терминальной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Почка при данном заболевании представляет собой орган, пострадавший от гнойного расплавления, и состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами некроза тканей. Стенки почечных лоханок утолщены, инфильтрированы. Пионефроз практически всегда сопровождается пери- или паранефритом.

Симптоматика тупые, ноющие боли, усиливающиеся в период обострения заболевания. При пальпации прощупывается плотная увеличенная почка с гладкой поверхностью и ограниченной подвижностью, снижение подвижности обусловлено паранефритом. Выраженность клинических проявлений пионефроза во многом определяется проходимостью мочевыводящих путей — при нарушении её, быстро усиливаются симптомы гнойной интоксикации. Для двустороннего пионефроза характерно быстрое появление и усиление симптомов хронической почечной недостаточности. Симптом Пастернацкого слабоположительный при хроническом течении заболевания и более выражен при обострении заболевания. Для пионефроза типична интенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а при ее стоянии, на дне ёмкости с ней, быстро образуется гнойный осадок, составляющий до 1/4 объема мочи. Наблюдаются интенсивные клинические симптомы интоксикации: бледность, слабость, потливость, повышенная утомляемость.

Диагноз. При проведении хромоцистоскопии наблюдается быстрое помутнение промывной жидкости, инъецированность сосудов слизистой оболочки в области устья мочеточника, из которого, как паста из тюбика, выходит густой гной; краситель на стороне поражения не выделяется. Важную роль в диагностике пионефроза играют рентгенологические методы исследования. На обзорной рентгенограмме визуализируется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы не просматривается. На экскреторных урограммах рентгеноконтрастное вещество в пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появляется только на поздних рентгенограммах (через 1,5—3 ч), имеются слабые бесформенные его тени. При ретроградной пиелографии видны расширенные полости различной величины с неровными контурами, их наличие подтверждается ультразвуковым исследованием почек, определяющим также истончение слоя паренхимы. Важную роль в диагностики пионефроза играет ультразвуковая диагностика. Почка как правило увеличена в размерах, паренхима истончена, либо замещена соединительной тканью, отмечается гидронефротическая трансформация почки, содержимое синуса неоднородное, с включениями. Дыхательная экскурсия отсутствует.

Лечение только оперативное. Чаще всего осуществляют нефрэктомию или (при изменениях мочеточника) нефроуретерэктомию. У больных с пионефрозом при серьёзных поражениях второй почки приходится ограничиваться нефростомией. У резко ослабленных гнойной интоксикацией больных нередко приходится прибегать к чрескожной пункционной нефростомии. После улучшения состояния выполняется нефрэктомия.