2. Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кроотечений

ОТВЕТ: Разнообразие причин профузных гастродуоденальных кровотечений, общность симптомов, связанных с потерей крови, нередко ставят врача в весьма затруднительное положение при выяснении источника кровотечения, в том числе кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. К этому необходимо добавить, что многие заболевания (портальная гипертония, острый эрозивный гастрит, рак желудка и др.), осложняющиеся желудочными кровотечениями, по своему клиническому течению сходны с течением язвенной болезни и в особенности с пенетрирующей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика язвенных кровотечений может осложниться еще и тем, что у ряда больных кровотечение из язв может возникать внезапно, без предшествующих болевых ощущений в животе и характерного анамнеза (безанамнезная кровоточащая язва). Поэтому заключение о язвенном источнике кровотечения ставится только после проведения дифференциальной диагностики. Кровотечения, связанные с заболеваниями желудка, встречаются наиболее часто и составляют 72—86% к общему числу больных, поступающих в лечебные учреждения с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Из числа больных с желудочными кровотечениями на долю язвенных приходится в среднем 82%, раковых—12,5%, острого геморрагического гастрита —4,5% и других заболеваний—1%. Желудочные кровотечения раковой этиологии. Профузные кровотечения при злокачественных новообразованиях желудка занимают третье место среди всех причин гастродуоденальных кровотечений и второе — среди кровотечений, связанных с заболеваниями желудка. Кровотечения при раке желудка чаще всего развиваются в терминальной стадии заболевания, когда происходит распад и изъязвление опухоли. По наблюдениям большинства хирургов, кровотечения из раковых опухолей редко бывают острыми и профузными, так как источником геморрагии при этом являются не крупные сосуды, а мелкие сосуды распадающейся опухолевой ткани. Однако в запущенной стадии некротический процесс опухоли желудка может распространиться на крупные артериовенозные стволы соседних органов и тканей (малый и большой сальник, поджелудочная железа, селезенка и др.) и вызвать профузное, даже смертельное кровотечение. Ввиду того что желудочные геморрагии при раковых опухолях возникают в поздней стадии заболевания, диагностика источника кровотечения не представляет больших трудностей. К этому времени у большинства больных отчетливо выявляются клинические признаки злокачественной опухоли: упадок сил, похудание, потеря аппетита, рвота, ахилия, вторичная анемия и т. п. Кровотечение возникает на этом фоне и проявляется многократной кровавой рвотой с небольшим количеством рвотных масс цвета кофейной гущи и дегтеобразным стулом. После исчезновения кровавой рвоты стул вскоре приобретает нормальный цвет, однако вследствие продолжающегося кровотечения из распадающейся опухоли следы крови остаются в кале и всегда определяются лабораторным способом (положительная бензидиновая проба). Характерным для желудочных кровотечений раковой этиологии является и то, что у ряда больных в начале геморрагии появляются распирающие боли в эпигастральной области. Этот признак имеет важное значение для дифференциальной диагностики с кровоточащей язвой желудка и другими причинами гастродуоденальных кровотечений. Следует указать, что в клинической практике приходится встречаться с профузными желудочными кровотечениями раковой этиологии, где кровавая рвота и дегтеобразный стул являются первыми проявлениями заболевания и опухоль желудка как источник кровотечения распознается только во время операции.